El insomnio parece sencillo. Es sólo la incapacidad de conciliar el sueño, ¿verdad? Bueno, no exactamente. El insomnio es la incapacidad de conciliar el sueño, de permanecer dormido, de volver a dormir después de despertarse, o de las tres cosas. El insomnio puede perturbar el sueño durante un breve período de tiempo o de forma crónica, y puede conducir a una deuda de sueño a largo plazo.

El insomnio es, con mucho, el trastorno del sueño más común del mundo (1), con efectos potencialmente graves y de gran alcance. El insomnio crónico, en particular, puede afectar a la salud mental y física y tener un impacto perjudicial en la calidad de vida. Aquí en Sleepopolis nos dedicamos a ayudarle a tener una noche de sueño saludable, parte de eso es encontrar el mejor colchón para usted, pero otra parte es la educación de por qué usted podría estar teniendo un tiempo difícil para conciliar el sueño en el primer lugar.

Nota: El contenido en Sleepopolis está destinado a ser de naturaleza informativa, pero no debe tomar el lugar de asesoramiento médico y la supervisión de un profesional capacitado. Si cree que puede estar sufriendo algún trastorno del sueño o condición médica, por favor, consulte a su proveedor de atención médica inmediatamente.

¿Insomnio transitorio o insomnio crónico?

Hasta un tercio de los adultos sufren de insomnio en algún momento de sus vidas. El insomnio es más común en los adultos mayores, y es especialmente frecuente en las mujeres embarazadas, las personas con estrés y las que padecen enfermedades mentales.(2)

Aunque el insomnio puede parecer un trastorno relativamente sencillo, en realidad es bastante complejo. El insomnio puede aparecer y desaparecer a lo largo de la vida dependiendo de la salud, los niveles de estrés y las circunstancias familiares y laborales. El insomnio puede ser breve y relativamente manejable, o crónico y más difícil de tratar. Los posibles efectos del insomnio incluyen:

• Fatiga,
• Poca memoria
• Disminución de la productividad
• Depresión o irritabilidad
• Deterioro de la toma de decisiones
• Baja motivación

El insomnio agudo transitorio es un período de dificultad para dormir que dura tres meses o menos. La duración relativamente breve del insomnio transitorio lo distingue del insomnio crónico. (3) El insomnio transitorio suele resolverse por sí solo sin tratamiento. Los síntomas van desde la incapacidad para conciliar el sueño hasta la somnolencia diurna y el despertar temprano por la mañana. (4) Las causas pueden ser las siguientes:

• Insomnio transitorio
• Ansiedad
• Efectos secundarios de los medicamentos
• Enfermedad de corta duración
• Dolor

El insomnio agudo transitorio suele ser desencadenado por un acontecimiento vital importante, como una mudanza, un cambio de trabajo o un divorcio. (5) Los cambios físicos también pueden ser un factor. La adaptación a una mayor altitud puede alterar el sueño, al igual que el embarazo, la menopausia y el dolor posquirúrgico.

El insomnio crónico se refiere a un patrón a largo plazo de sueño problemático. (6) El insomnio crónico puede desarrollarse a partir de la ansiedad del insomnio transitorio y convertirse en un problema persistente.

La definición de insomnio crónico es la dificultad para dormir que dura más de tres meses, tres o más noches a la semana. El insomnio crónico afecta a alrededor del diez por ciento de los adultos estadounidenses. (7) Cuando los síntomas de insomnio se vuelven crónicos, suelen desencadenarse por:

• Una respuesta negativa condicionada al intento de dormir y/o al entorno del sueño
• Las lesiones en la cabeza o ciertas condiciones médicas (8)
• La hiperactivación del sistema nervioso simpático, lo que lleva a la liberación excesiva de hormonas del estrés (9)

Debido a su duración, el insomnio crónico puede tener efectos significativos sobre la salud, como la disminución del estado de alerta, un mayor riesgo de lesiones, el deterioro cognitivo y los cambios metabólicos. El trabajo y las relaciones pueden verse afectados, y la calidad de vida puede reducirse.

Aunque el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, no distingue entre las causas específicas del insomnio, puede ser útil dividir el trastorno en subtipos para comprender cómo pueden experimentarlo quienes lo padecen. Más allá de los grandes términos paraguas del insomnio transitorio y crónico, ¿qué tipos de insomnio debemos conocer?

Insomnio de adaptación

El insomnio de adaptación describe un período de síntomas de insomnio vinculados a un acontecimiento vital. El estrés, la ansiedad o la falta de familiaridad son factores subyacentes frecuentes. Los términos «insomnio de adaptación» e «insomnio agudo» se utilizan a veces indistintamente, ya que las causas pueden ser similares.

Aproximadamente el 20% de las personas experimentan insomnio de adaptación cada año. Los síntomas suelen resolverse cuando la persona que lo padece aprende a enfrentarse al problema desencadenante, que puede ser positivo o negativo. Las causas más comunes son:

• Empezar en un nuevo trabajo o escuela
• Mudarse a un nuevo hogar
• Matrimonio o divorcio
• Nacimiento o adopción de un niño o mascota

Insomnio inducido por drogas o sustancias

Este tipo de insomnio se refiere a la dificultad para dormir causada por el uso de medicamentos o drogas recreativas. Aunque el infractor más frecuente es la cafeína, el sueño también puede verse afectado negativamente por el alcohol, los medicamentos para el resfriado, los opiáceos, los tratamientos para el TDAH y el cannabis.

El cannabis puede ayudar a algunos consumidores a conciliar el sueño, pero aumenta notablemente el estado de alerta en otros. (10) Los estudios demuestran que el cannabis reduce el tiempo que se pasa en la fase de movimiento ocular rápido del sueño, o REM, cuando se producen la mayoría de los sueños. Los síntomas de insomnio son comunes durante la abstinencia del consumo habitual de cannabis. Los estimulantes como la cocaína y las anfetaminas pueden disminuir el sueño REM y de ondas lentas y dañar el ritmo circadiano, en algunos casos de forma permanente.

Al igual que el cannabis, el CBD puede tener un efecto calmante en algunos consumidores con insomnio y un efecto estimulante en otros. Se necesita más investigación para determinar cómo impacta el CBD en el insomnio, y si sus efectos dependen de la dosis, la fisiología del usuario o la formulación.

Las drogas y los medicamentos pueden conducir directamente a la interrupción del sueño, o inducir otros trastornos, tales como:

• Sueño-comer
• Trastorno de pesadillas
• Parasomnias como la parálisis del sueño y el síndrome de la cabeza explosiva (11)
• Síndrome de las piernas inquietas
• Trastorno del comportamiento durante el sueño

Algunos consumidores de drogas inician un ciclo perjudicial de toma de drogas estimulantes para mantenerse despiertos y de drogas sedantes para dormir. Los consumidores también pueden experimentar insomnio de rebote y de abstinencia una vez que dejan de consumir drogas. Los consumidores de alcohol y opiáceos son especialmente susceptibles a este tipo de síntomas de insomnio, que pueden persistir durante semanas.

La nicotina, tanto fumada como vaporizada, es un potente vasoconstrictor y causa común de trastornos del sueño. (12) La nicotina aumenta el riesgo de apnea del sueño, otro trastorno del sueño que puede contribuir al insomnio. Los síntomas del insomnio también pueden desencadenarse al dejar la nicotina. Esto ocurre porque la nicotina es tanto un estimulante como un modulador del estado de ánimo, lo que significa que puede tener un efecto calmante en los usuarios. (13)

Se sabe que la prednisona, un esteroide utilizado habitualmente para tratar la inflamación y el dolor, provoca inquietud y trastornos del sueño. Los medicamentos inhalados para el asma y otras afecciones respiratorias también pueden contribuir al insomnio.

El alcohol es una de las causas más comunes del insomnio medio, que se refiere a despertarse durante la noche y ser incapaz de volver a dormir. Cuando los efectos depresivos del alcohol desaparecen varias horas después de acostarse, los consumidores pueden despertarse y tener dificultades para volver a dormir. (14)

Insomnio comórbido

El insomnio comórbido se produce junto con otra enfermedad o trastorno. Las condiciones más comunes que desencadenan síntomas de insomnio comórbido son los problemas psiquiátricos como la ansiedad, la depresión y el trastorno bipolar. El insomnio comórbido también puede ocurrir como resultado de condiciones que causan dolor crónico, incluyendo:

• Artritis
• Cáncer
• Sangrado
• Lesiones por heridas de bala
• Migrañas
• Fibromialgia y otras enfermedades autoinmunes

Trastornos neurológicos como la demencia pueden alterar el ritmo circadiano y causar dificultades para dormir. El dolor y las náuseas de las migrañas también pueden provocar un sueño insuficiente. (15) Las personas que padecen el síndrome de Tourette u otros trastornos del movimiento pueden experimentar tics durante todas las etapas del sueño y, en consecuencia, padecer síntomas de insomnio. (16)

Los síntomas de insomnio pueden convertirse en un problema al final de la vida debido a factores como el dolor, los medicamentos, un entorno hospitalario ruidoso, la depresión o la ansiedad. Las enfermedades terminales comunes, como el cáncer y la enfermedad renal terminal, pueden requerir tratamientos que impidan un sueño reparador o sin interrupciones. (17)

El insomnio de inicio, medio y tardío describe el momento de la noche en que se producen los síntomas del insomnio. Los enfermos de insomnio pueden experimentar una, dos o las tres etapas, independientemente del desencadenante de sus síntomas.

Insomnio de inicio

El insomnio de inicio describe la dificultad para conciliar el sueño al comienzo de la noche, o el punto de «inicio del sueño». Este tipo de insomnio se caracteriza por un retraso en el sueño que dura más de treinta minutos.

Las causas del insomnio de inicio pueden incluir el estrés, el consumo de alcohol o cafeína, la mala higiene del sueño, como el uso de aparatos electrónicos antes de acostarse, y la enfermedad. El trastorno se asocia especialmente con la ansiedad y el estrés. Puede ser temporal, agudo o crónico, y ocurrir solo o junto con el insomnio medio y/o tardío.

Insomnio medio

El insomnio medio, también conocido como insomnio de mantenimiento, se refiere a la dificultad para permanecer dormido. Quienes lo padecen se despiertan una o más veces durante la noche y tienen problemas para volver a dormirse. El insomnio medio se asocia a menudo con el consumo de alcohol, los trastornos que causan dolor crónico y los bebés que se despiertan para alimentarse a mitad de la noche.

Una causa común del insomnio medio es la menopausia. (18) Dado que los estrógenos facilitan el funcionamiento de neurotransmisores esenciales relacionados con el sueño, la disminución de los niveles de esta hormona puede alterar los ritmos circadianos. Los sofocos pueden interrumpir el sueño, mientras que las transiciones vitales y las presiones profesionales también pueden contribuir al insomnio. La perimenopausia, que se produce en los años anteriores a la menopausia, puede desencadenar dificultades para dormir debido a los cambios en los niveles de estrógeno y progesterona.

El insomnio medio puede darse junto con otros trastornos del sueño, como el síndrome de las piernas inquietas o la apnea del sueño. Estos trastornos suelen interrumpir el sueño repetidamente, en algunos casos hasta noventa veces cada noche. El trastorno del comportamiento del sueño REM, en el que la parálisis muscular normal del sueño REM está ausente, puede causar despertares frecuentes debido a la representación física de los sueños.

Insomnio tardío

Si alguna vez se ha despertado demasiado pronto y ha tenido problemas para volver a dormirse, es posible que haya sufrido insomnio tardío. El insomnio tardío, también denominado compensación del sueño o insomnio terminal, tiende a producirse entre las 3 y las 5 de la madrugada, cuando se siente demasiado temprano para levantarse pero demasiado tarde para volver a dormir. (19)

El diagnóstico de insomnio tardío requiere despertarse treinta minutos antes o más al menos tres días a la semana. Este tipo de insomnio es un síntoma común de la depresión clínica. Otros factores que contribuyen son:

• Bajo nivel de azúcar en sangre o hambre
• Cambios en la temperatura ambiente
• Alergias
• Estres emocional
• Ruido o luz

Condicionado, o psicofisiológico

Este tipo de trastorno del sueño se produce cuando el insomnio se convierte en una reacción condicionada al acostarse. Esta respuesta suele ser el mecanismo subyacente al insomnio crónico. Las personas que lo padecen a menudo experimentan un acontecimiento que provoca los síntomas del insomnio, pero una vez que se elimina el desencadenante, el insomnio permanece.

El insomnio condicionado es más común en las mujeres, y puede ocurrir junto con la ansiedad por la salud. Los preparativos normales para dormir, como ducharse y apagar las luces, pueden inducir una respuesta condicionada de miedo o ansiedad, que se ve agravada por la liberación de hormonas del estrés. La falta de sueño puede convertirse en un hábito, junto con el miedo a no poder dormir. El ciclo puede continuar durante meses o años a menos que se diagnostique y se trate.

Investigaciones recientes sobre el insomnio condicionado revelan evidencias de hiperactivación del sistema nervioso. La hiperactivación puede representar una respuesta exagerada al estrés que continúa durante el sueño, lo que resulta en una presión sanguínea elevada y una mayor reactividad emocional. Una respuesta exagerada al estrés puede ser el resultado del insomnio condicionado o la causa del mismo. La hiperactivación, el estrés y el insomnio pueden convertirse en un círculo vicioso, empeorando tanto la ansiedad como las dificultades para dormir. (20)

Insomnio conductual de la infancia

El insomnio conductual comienza cuando el niño no tiene una hora estricta o específica para acostarse. Los niños que sufren este trastorno del sueño suelen ser menores de cinco años. Sin hábitos o rutinas de sueño regulares, tienen dificultades para conciliar o mantener el sueño. La necesidad de dormir con uno de los padres puede ser otro desencadenante común. Si se permite que continúen, los síntomas pueden durar hasta la edad adulta y afectar a los hábitos de sueño a largo plazo.

La mayoría de los niños de entre tres y cinco años necesitan unas doce horas de sueño, más las siestas. Los niños con esta forma de insomnio pueden dormir mucho menos, lo que provoca otros síntomas de insomnio, como somnolencia diurna, hiperactividad y agresividad.

El insomnio conductual no tratado puede causar problemas más allá del sueño, como una disminución del rendimiento escolar y rabietas. Las horas de acostarse incoherentes pueden agravar el problema del insomnio conductual al alterar el ritmo circadiano del niño. Hasta un 25% de los niños experimentan insomnio conductual durante sus primeros cinco años de vida. (21)

El insomnio conductual infantil se divide en dos tipos: asociación de límites y asociación de inicio del sueño. Ambos tipos implican ansiedad en torno a la idea de ir a dormir. Son similares al insomnio condicionado, pero se dan en los niños.

El insomnio de fijación de límites implica un desafío por parte del niño a horas específicas de acostarse o a rutinas de acostarse. Los niños pueden retrasar la hora de acostarse utilizando métodos como el llanto, la petición de ir al baño o la solicitud de comida o agua. (22) La forma de aparición del sueño de este trastorno implica una asociación negativa con la hora de acostarse. La asociación negativa puede comenzar cuando se interrumpe una actividad placentera, como jugar o ver la televisión, porque el niño debe ir a dormir. El niño también puede haberse acostumbrado a mecerse, a leer cuentos o a dormir con uno de sus padres, y se muestra reacio a dormirse si estas rutinas cambian.

El trastorno de inicio del sueño puede ser algo más que una cuestión de ansiedad relacionada con el sueño. Este tipo de insomnio infantil se asocia a veces con problemas de comportamiento comunes, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Insomnio idiopático

El insomnio idiopático describe el insomnio sin causa aparente, como una condición médica o psicológica. Sin embargo, investigaciones recientes han descubierto que este trastorno tiene probablemente una causa: la hiperactivación del sistema nervioso central. Podría tratarse de una respuesta desregulada del organismo al estrés, que puede permanecer hipervigilante a la hora de acostarse, dificultando el sueño. El ritmo metabólico, la frecuencia cardíaca y la temperatura corporal también pueden aumentar, contribuyendo a un sueño insuficiente. (23)

En algunos individuos, el estrés puede activar los centros de regulación emocional implicados en el sueño, como la amígdala. Los estudios sobre el sueño han mostrado insomnio de todo tipo en personas con sistemas nerviosos centrales hiperactivos. Estas respuestas continuas al estrés, incluso durante el sueño, pueden ser la causa de los casos de insomnio que antes se consideraban idiopáticos, o «sin causa conocida».

Insomnio paradójico

El insomnio paradójico (o pseudoinsomnio) es una forma de insomnio en la que una persona está durmiendo activamente, pero se siente como si no lo hiciera. Quienes lo padecen sobrestiman el tiempo que tardan en dormirse o la cantidad de tiempo que pasan despiertos. Las personas que se quejan del trastorno también tienden a subestimar el tiempo que pasan dormidos.

Los estudios sobre el sueño de las personas que padecen insomnio paradójico revelan patrones normales de sueño/vigilia, con un inicio y una eficiencia del sueño normales. Aunque las personas que padecen este trastorno sienten que duermen muy poco o que pasan horas despiertas, en realidad no experimentan insomnio.

Sorprendentemente, los efectos físicos del insomnio paradójico no son tan graves como en otros tipos de insomnio. Los efectos psicológicos pueden ser profundos, dando lugar a ansiedad, visitas repetidas a los médicos y múltiples rondas de pruebas de sueño. (24)

Insomnio por higiene del sueño

Se refiere al insomnio causado por una mala higiene del sueño. Puede referirse a hábitos de sueño improductivos, como el uso de aparatos electrónicos justo antes de intentar dormir, el consumo de café o alcohol por la noche, o tener una mala rutina a la hora de acostarse. El insomnio por higiene del sueño es una de las formas más comunes de insomnio, y una de las más tratables.

El insomnio por higiene del sueño puede ser el resultado de un mal hábito de sueño, o de muchos. Una hora de acostarse incoherente puede ser suficiente para alterar los ritmos circadianos y provocar dificultades para dormir. Una nueva mascota o un bebé pueden interrumpir o retrasar el sueño, al igual que el ruido externo y la luz brillante.

El insomnio por higiene del sueño se ha vuelto más común con el creciente uso de aparatos electrónicos por la noche. La luz brillante durante la noche puede aumentar la posibilidad de experimentar insomnio, incluso si se siguen otros aspectos de la higiene del sueño. (25)

Tratamientos del insomnio

El tratamiento del insomnio se divide en tres grandes categorías: higiene del sueño, terapia y medicación. Un médico puede sugerir una o más formas de tratamiento, dependiendo de la causa del trastorno, la edad del paciente o la afección médica subyacente.

Terapia cognitivo-conductual o TCC-I

Uno de los tratamientos más eficaces para el insomnio crónico es reducir el número de horas que se pasa en la cama. Este tipo de tratamiento forma parte del protocolo de terapia cognitivo-conductual para el insomnio crónico, que incluye:

1. Restricción del sueño. La restricción del sueño requiere limitar el tiempo que se pasa en la cama al número de horas que se suele pasar durmiendo. Por ejemplo, si usted suele pasar ocho horas en la cama pero permanece despierto durante dos, la terapia de restricción del sueño puede requerir que se acueste a medianoche y se levante a las 6 de la mañana. Se recomienda acostarse más tarde durante el tratamiento, en lugar de levantarse antes de su hora habitual.

Aunque pueda parecer que agrava el insomnio, la terapia de restricción del sueño aumenta la eficiencia del sueño y reduce los despertares durante la noche. Una vez que la persona que se somete al entrenamiento duerme bien durante seis horas, se pueden añadir bloques de 15 minutos al tiempo que pasa en la cama y aumentar gradualmente hasta que la persona se sienta totalmente descansada durante el día.

2. Entrenamiento de relajación. El entrenamiento en relajación utiliza técnicas de meditación, imágenes guiadas y ejercicios de respiración para preparar el cuerpo para el sueño. La biorretroalimentación ayuda a los pacientes a aprender a controlar los procesos corporales normalmente involuntarios del cuerpo, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la tensión muscular. Esta combinación de métodos ayuda a relajar el cuerpo, calmar la mente y facilitar el sueño.

3. Reestructuración cognitiva. Este aspecto del protocolo implica desafiar las creencias negativas sobre el sueño y sustituir las asociaciones temerosas por pensamientos positivos. Las preocupaciones pueden limitarse a un determinado momento del día para que la hora de acostarse sea más relajante. Los enfermos de insomnio aprenden a manejar el estrés y a controlar el proceso de pensamiento hiperactivo que contribuye a las dificultades para dormir.

4. Entrenamiento del control de estímulos. El control de estímulos ayuda a los enfermos de insomnio crónico a reducir las asociaciones negativas con el sueño y la hora de acostarse. (26) Los elementos esenciales del entrenamiento incluyen:

• Acostarse en la cama sólo cuando se tiene sueño
• Utilizar la cama sólo para dormir y tener relaciones sexuales
• Levantarse después de 20 minutos si no se puede dormir, volver a la cama cuando se tenga sueño y repetir si es necesario
• Levantarse a la misma hora todas las mañanas
• Renunciar a las siestas

Este protocolo puede entrenar al cerebro para que asocie una hora y un entorno concretos con el sueño, y romper el condicionamiento psicológico que provoca las alteraciones del sueño.

Otro tipo de terapia es la llamada intención paradójica, un tratamiento que consiste en permanecer pasivamente despierto sin preocuparse ni intentar dormir. Esto puede ayudar a disminuir las respuestas condicionadas a la hora de dormir, como la ansiedad y la inquietud.

Un especialista en medicina del sueño conductual puede ser útil para los niños con insomnio conductual. En el caso del insomnio paradójico, la terapia y la tranquilidad pueden ayudar a los afectados a conseguir un sueño más reparador. (27)

Higiene del sueño

La higiene del sueño se refiere a los hábitos y rutinas que rodean sus hábitos de sueño. (28) Una buena higiene del sueño puede ser uno de los remedios más simples y eficaces para los síntomas del insomnio leve. Los elementos esenciales de una buena higiene del sueño incluyen:

• Mantener un horario regular de sueño-vigilia
• Limitar las siestas
• Ejercitarse regularmente para mejorar la calidad del sueño
• Reducir la exposición a la luz azul de los aparatos electrónicos antes de acostarse
• Asegurarse de que el dormitorio es fresco, oscuro y tranquilo
• Evitar el alcohol, la cafeína o las comidas copiosas antes de acostarse

Un cambio saludable en los hábitos de sueño puede restablecer el reloj biológico del cuerpo, entrenar al cerebro para que asocie un entorno concreto con el sueño y eliminar las interrupciones que provocan un sueño fragmentado.

Medicación

La medicación puede ser un tratamiento eficaz para el insomnio si se utiliza durante un breve periodo de tiempo bajo el cuidado de un médico. La mayoría de los profesionales médicos no recomiendan el uso a largo plazo de medicamentos para el insomnio, ya que pueden causar tolerancia con el tiempo.

Algunos medicamentos para el insomnio tienen el potencial de abuso o efectos secundarios, como somnolencia diurna, pérdida de memoria, mareos, dolor de cabeza o comportamientos extraños como comer mientras se duerme.

Hay varias clases de medicamentos que tratan el insomnio, incluyendo:

• Antidepresivos
• Hipnóticos y sedantes (29):
• Antihistamínicos
• Tratamientos naturales y remedios a base de hierbas

La cobertura del seguro de los medicamentos puede variar según el tipo de medicamento y la aseguradora, y puede estar limitada a un determinado número de pastillas por semana o mes. El uso de somníferos suele requerir la capacidad de dormir toda la noche, así como evitar el alcohol, la conducción y el manejo de maquinaria. Los medicamentos para dormir no tratan las causas subyacentes del insomnio, que pueden persistir después de dejar de tomar los medicamentos.

Últimas palabras de Sleepopolis

El insomnio es un complejo trastorno del sueño con innumerables causas y síntomas. También es uno de los trastornos del sueño más tratables, y uno de los que más responden al protocolo de terapia cognitiva conductual para el insomnio. La mayoría de nosotros experimentará al menos una forma de insomnio en nuestra vida, pero con el tratamiento adecuado y la comprensión del trastorno, el insomnio no tiene por qué mantenernos despiertos por la noche. También, asegúrese de revisar algunas de nuestras rondas si usted está en la búsqueda de un nuevo colchón:

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1. Evelyn Mai, MD. Insomnio: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation, Sleep Medicine Clinician, October 16, 2008
2. Jodi A. Mindell, Sleep Patterns and Sleep Disturbances Across Pregnancy, Sleep Medicine, April 2015
3. Yang, C M, et al. Transient Insomnia versus Chronic Insomnia: a Comparison Study of Sleep-Related Psychological/Behavioral Characteristics. Current Neurology and Neuroscience Reports, U.S. National Library of Medicine, Oct. 2013
4. Jason G. Ellis, Acute insomnia: Current conceptualizations and future directions, Sleep Medicine Reviews, 13 de febrero de 2011
5. Sinha, Smit. Trauma-Induced Insomnia: Un modelo novedoso para la investigación del trauma y el sueño. NeuroImage, Academic Press, 4 feb. 2015
6. Saddichha S.Diagnosis and treatment of chronic insomnia, Annals of Indian Academy Neurol. 2010 Abr.13
7. Karl Doghramji, MD, The Epidemiology and Diagnosis of Insomnia. AJMC, 15 de abril de 2006
8. David Katz, MD, Clinical Correlates of Insomnia in Patients With Chronic Illness. JAMA and the Specialty Journals of the American Medical Association, 25 de mayo de 1998
9. Alexandros N. Vgontzas, Chronic Insomnia and Activity of the Stress System: A Preliminary Study. Journal of Psychosomatic Research, julio de 1998
10. Anthony N. Nicholson, Effect of Delta-9-tetrahydrocannabinol and Cannabidiol on Nocturnal Sleep and Early-morning Behavior in Young Adults (Efecto del Delta-9-tetrahidrocannabinol y el cannabidiol sobre el sueño nocturno y el comportamiento a primera hora de la mañana en adultos jóvenes), Journal of Clinical Psychopharmacology, 2004
11. John A. Fleetham, Parasomnias, CMAJ, 13 de mayo de 2014
12. Wetter DW and Young TB. La relación entre el consumo de cigarrillos y las alteraciones del sueño. National Center for Biotechnology Information, 23 de mayo de 1994
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