La warfarina se toma por vía oral para inhibir la vitamina K. Esta vitamina es esencial para la producción eficaz de los factores de coagulación II, VII, IX, X y las proteínas anticoagulantes C&S. La warfarina se administra una vez al día. Se controla mediante el tiempo de protrombina y el cociente internacional normalizado (INR).
La warfarina es un fármaco de índice terapéutico estrecho (NTI). Cuando el INR cae por debajo de 2,0 aumenta el riesgo de trombosis y cuando el INR sube por encima de 4,0 aumenta el riesgo de hemorragia grave.
Ponga a prueba sus conocimientos en una simulación de un caso real del paciente J.B., al que se le ha programado una cirugía de sustitución de cadera izquierda.
- Recomendaciones terapéuticas para la warfarina
- Duración de la acción
- Frecuencia de dosificación
- Monitoreo
- Algunas interacciones farmacológicas con warfarina
- Interacciones dietéticas y de otro tipo con la warfarina
- Inicio de la terapia con warfarina
- ¿Existen contraindicaciones?
- ¿Se ha instruido al paciente sobre las interacciones farmacológicas y sobre una dieta de ingesta constante de vitamina K?
- ¿Se ha obtenido un PT, un APTT y un recuento de plaquetas basales?
- Inicio de la terapia: Ajuste de la dosis
- Pacientes estables: Algoritmo de dosificación para conseguir un INR de 2,0 a 3,0
- Evaluación de la fibrilación auricular
Recomendaciones terapéuticas para la warfarina
| Enfermedad | Rango INR |
|---|---|
| DVT/PE | 2.0-3,0 |
| Fibrilación auricular | 2,0-3.0 |
| Infarto de miocardio | 2,0-3,0 |
| Válvulas cardíacas mecánicas | 2.5-3,5 |
Duración de la acción
La warfarina tarda de 4 a 7 días en tener su efecto óptimo. Las grandes dosis de carga no acortan notablemente el tiempo para conseguir un efecto terapéutico completo, pero provocan rápidos descensos del nivel de proteína C, que pueden precipitar una trombosis paradójica en los primeros días del tratamiento con warfarina. Se hacen las siguientes recomendaciones generales para el uso de warfarina.
- Iniciar la terapia con la dosis diaria de mantenimiento estimada (2-5 mg.).
- Los pacientes ancianos o debilitados suelen requerir dosis diarias bajas de warfarina (2-4 mg.).
- Los pacientes se confunden al alternar las dosis diarias (por ejemplo, 7,5 y 5,0 mg).
- Por lo general, se pueden conseguir cambios significativos en el INR mediante pequeños cambios en la dosis (15% o menos).
- Se requieren de 4 a 5 días después de cualquier cambio de dosis o de cualquier nueva dieta o interacción farmacológica para alcanzar el nuevo estado estacionario antitrombótico.
Frecuencia de dosificación
Diaria
Monitoreo
La warfarina se monitorea mediante el tiempo de protrombina de una etapa. Los tiempos de protrombina se comunican en segundos, como relación entre el tiempo de protrombina en segundos y el tiempo de protrombina medio normal del laboratorio, y como relación internacional normalizada (INR). El INR es la forma más fiable de controlar el tiempo de protrombina.
Algunas interacciones farmacológicas con warfarina
| Fármacos que pueden alargar el TP | Fármacos que pueden acortar el TP | ||
|---|---|---|---|
| (aumento del INR; aumento del efecto de la warfarina) | (disminución del INR; disminución del efecto de la warfarina) | ||
| Antibióticos | Anti-inflamatorios | Alcohol | Penicilina |
| Carbenicilina | Allopurinol | Antacidos | Rifampina |
| Eritromicina | Fenoprofeno | Antihistamínicos | Espironolactona |
| Fluconazol | Ibuprofeno | Barbitúricos | Sucralfato |
| Isoniazida | Indometacina | Carbamazepina | Trazodona |
| Cetoconazol | Naproxeno | Colestiramina | Vitamina C (grandes dosis) |
| Metronidazol | Fenilbutazona | Griseofulvina | |
| Moxalactam | Piroxicam | Haloperidol | |
| Y otras cefalosporinas |
Sulfinpirazona | Anticonceptivos orales | |
| Trimetoprimsulfa | Zileutón | ||
| Antiarrítmicos | |||
| Amiodarona | |||
| Quinidina | |||
| Otros | |||
| Esteroides anabólicos | Omeprazol | ||
| Cimetidina | Fenitoína | ||
| Clofibrato | Tamoxifeno | ||
| Disulfiram | Tiroxina | ||
| Lovastatina | Vitamina E (grandes dosis) | ||
Recuerde: Las interacciones farmacológicas con la warfarina no siempre son conocidas o predecibles. Repita un INR 5-7 días después de añadir, restar o cambiar la dosis de cualquier fármaco en un paciente que recibe warfarina.
Interacciones dietéticas y de otro tipo con la warfarina
Los pacientes que toman warfarina deben seguir una dieta constante en vitamina K.
- Minimizar los cambios en la ingesta de verduras de hoja verde (espinacas, verduras y brócoli), guisantes y té verde oriental.
Las afecciones que interfieren con la captación de vitamina K o que interfieren con la función hepática aumentarán el efecto de la warfarina.
- Esperar un tiempo de protrombina más largo en pacientes con ICC, ictericia, hepatitis, insuficiencia hepática, diarrea o cáncer extenso o enfermedad del tejido conectivo.
- Esperar un tiempo de protrombina más largo cuando los pacientes que reciben warfarina son hospitalizados por cualquier motivo.
Las alteraciones metabólicas pueden afectar al tiempo de protrombina.
- Esperar un tiempo de protrombina más largo en pacientes con hipertiroidismo o fiebre alta.
- Esperar un tiempo de protrombina más corto en pacientes con hipotiroidismo.
Inicio de la terapia con warfarina
¿Existen contraindicaciones?
- Embarazo
- Historia de púrpura inducida por warfarina
- Sangrado activo
¿Se ha instruido al paciente sobre las interacciones farmacológicas y sobre una dieta de ingesta constante de vitamina K?
¿Se ha obtenido un PT, un APTT y un recuento de plaquetas basales?
| Día 1 | Día 2 | Día 3 | Día 4 & después de | ||
| In-paciente Anticoagulación | Dosis de warfarina | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
* Debe superponerse durante 3-5 días con heparina en casos con trombosis activa
| Día 1 | Día 2 | Día 3 | Día 4 & después de | ||
| Fuera depaciente Anticoagulación | Dosis de warfarina | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
** A partir del día 3, ajustar las dosis posteriores como se indica a continuación en función del INR. Obtener el INR 3-4 veces en la primera semana; dos veces en la segunda semana; luego semanalmente hasta que se estabilice; luego mensualmente. Los pacientes ancianos o debilitados suelen requerir dosis diarias bajas de warfarina (2-3 mg).
Inicio de la terapia: Ajuste de la dosis
| Día | INR | Dosificación |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2,5 – 5,0mg 0,0 – 5,0 mg 0,0 |
| 4 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10,0 mg 5,0 – 7,5 mg 0,0 – 5.0 mg 0,0 |
| 5 | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10.0 mg 7,5 – 10,0 mg 0,0 – 5,0mg 0,0 |
| 6 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
7,5 – 12,5 mg 5,0 – 10,0 mg 0,0 – 7,5 mg 0,0 |
Pacientes estables: Algoritmo de dosificación para conseguir un INR de 2,0 a 3,0
Warfarina sódica¹: Monitorización y ajuste de dosis en pacientes anticoagulados estables (basado en una dosis inicial de 4 mg/día)
| INR² | Acción |
|---|---|
| >10,0 | Suspender la warfarina. Contactar con el paciente para examinarle. |
| 7,0-10,0 | Suspender la warfarina durante 2 días; disminuir la dosis semanal en un 25% o en 1 mg/durante la siguiente semana (7 mg en total); repetir la PT³ en 1 semana. |
| 4,5-7,0 | Disminuir la dosis semanal en un 15% o en 1 mg/durante 5 días de la próxima semana (5 mg en total); repetir la PT en 1 semana. |
| 3,0-4,5 | Disminuir la dosis semanal en un 10% o en 1 mg/durante 3 días de la semana siguiente (3 mg en total); repetir la PT en 1 semana. |
| 2,0-3,0 | Sin cambios. |
| 1,5-2.0 | Aumentar la dosis semanal en un 10% o en 1 mg/durante 3 días de la semana siguiente (3 mg en total); repetir la PT en 1 semana. |
| <1,50 | Aumentar la dosis semanal en un 15% o en 1 mg/d durante 5 días de la semana siguiente (5 mg en total); repetir la PT en 1 semana. |
¹ – Coumadin®, comprimido de 1mg
² – INR: Relación Internacional Normalizada = (x/y)z , donde:
x = Tiempo de protrombina de la muestra (s)
y = Tiempo medio de protrombina normal (s)
z =
Evaluación de la fibrilación auricular
| Fibrilación auricular en el ECG (constante o intermitente) |
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| Obtener antecedentes y examen físico (valvular, isquémica o hipertensiva enfermedad cardíaca presente? ¿Diabetes o tirotoxicosis?) |
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| Obtener ecocardiograma de superficie (¿valvulopatía, trombo auricular o apendicular o disfunción LV presente?) |
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| Cardiopatía valvular, isquémica o hipertensiva presente; diabetes, accidente cerebrovascular o AIT previos presentes; o paciente de 65 años o más. |  |
¿Trombosis? Considerar ETE |
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Sin enfermedad cardíaca, o sistémica detectada y paciente menor de 65 Años. |
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| Anticoagular con Warfarina a INR de 2,0-3.0 |
Sin anticoagulación («Fibrilador auricular solitario») |
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Si la anticoagulación de baja intensidad está contraindicada, la aspirina a 325 mg diarios puede ofrecer algún beneficio, pero la warfarina se ha comportado mejor en la mayoría de las comparaciones con la aspirina.
Ponga a prueba sus conocimientos en una simulación de caso real del paciente J.B., programado para someterse a una cirugía de reemplazo de cadera izquierda.
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