Warfarin is taken by mouth to inhibit vitamin K. This vitamin is essential for effective production of clotting factors II, VII, IX, X and anticoagulant proteins C&S.を阻害する。 ワーファリンは1日1回投与されます。 プロトロンビン時間や国際標準化比（INR）によりモニターされます。

ワーファリンは狭小治療指数薬（NTI）です。 INRが2.0を下回ると血栓症のリスクが高まり、4.0を上回ると重大な出血リスクが高まります。

左股関節置換手術を予定している患者J.B.の実例をシミュレーションし、知識を確認しましょう。

Therapeutic Recommendations For Warfarin

2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-4.0 2.0-4.05-3.5

Disease	INR Range
DVT/PE	2.0以上であること。0～3.0
心房細動	2.0～3.0.0
心筋梗塞	2.0-3.0
機械式心臓弁	2.0-3.0
心不全

作用時間

ワルファリンは最適な効果を発揮するのに4〜7日間かかる。 大量のローディングドーズにより、治療効果が十分に発揮されるまでの時間が著しく短縮されることはないが、プロテインCのレベルが急速に低下し、ワルファリン治療開始数日後に逆説的血栓症が誘発される可能性がある。 ワルファリン使用上の一般的な推奨事項を以下に示す。

• 推定1日維持量（2～5mg.）で治療を開始する。
• 高齢者または衰弱した患者は、しばしば低用量のワルファリン（2～4mg.）が必要となる。
• 患者は1日量を交互に投与することで混乱する（例：7.5mgと5.0mg）。
• INRの有意な変化は、通常、少量の投与量の変更（15％以下）で達成できる。
• 用量の変更、新たな食事や薬物相互作用の後、新しい抗血栓性の定常状態に達するには4-5日必要である。

投与頻度

毎日

モニタリング

ワルファリンは1段階のプロトロンビン時間によりモニタリングされる。 プロトロンビン時間は、秒単位、検査室の平均正常プロトロンビン時間に対する秒単位のプロトロンビン時間の比率、国際正規化比（INR）として報告されます。 INRはプロトロンビン時間をモニターする最も信頼性の高い方法です。

Some Drug Interactions With Warfarin

（大量

タモキシフェン

Drugs That May Lengthen PT		Drugs That May Shorten PT
(higher INR; increased warfarin effect)		(lower INR.を下げるとPT.が延長される)。 ワルファリン効果が減少）
抗生物質	抗菌薬炎症剤	アルコール	ペニシリン
カルベニシリン	アロプリノール	制酸薬	リファンピン
エリスロマイシン	フェノプロフェン	抗ヒスタミン剤	スピロノラクトン
フルコナゾール	イブプロフェン	バルビツール酸塩	スクラルファート
イソニアジド	インドメタシン	カルバマゼピン	トラゾドン
ケトコナゾール	ナプロキセン	チョレスチラミン
	イソチアジド	イソプロキセン	コルヒチン				ビタミンC （大量）
メトロニダゾール	フェニルブタゾン	グリソフルビン
モキサラクタム	ピロキシカム	ハロペリドール
その他 セファロスポリン	サルフィンピラゾン	経口避妊薬
Trimethoprimsulfa	Zileuton
抗不整脈薬
Amiodarone
Quinidine
その他
アナボリックステロイド	オメプラゾール
シメチジン	フェニトイン
クロフィブレート
ジスルフィラム	チロキシン
ロバスタチン	ビタミンE（大量）

覚えておいて下さいね。 ワルファリンとの薬物相互作用は、必ずしも知られていない、あるいは予測できない。 ワルファリンを投与されている患者において、いずれかの薬剤を追加、減量または投与量を変更した後、5～7日後にINRを再測定する。

Dietary And Other Interactions With Warfarin

Warfarin を服用中の患者は、ビタミンKで一定の食事をしてください。

• 緑の葉野菜（ほうれん草、青菜、ブロッコリ）やグリーンピース、東洋緑茶を摂取量の変化を最小限に抑える。

ビタミンKの取り込みを阻害する条件や肝機能を阻害する条件では、ワルファリン効果が増大する。

• CHF、黄疸、肝炎、肝不全、下痢、広範囲の癌または結合組織病のある患者ではプロトロンビン時間の延長を期待している。
• ワルファリン投与中の患者が何らかの理由で入院した場合、プロトロンビン時間が長くなることが予想されます。

代謝異常はプロトロンビン時間に影響を与えることがあります。

• 甲状腺機能亢進症または高熱を有する患者ではプロトロンビン時間の延長を期待してください。
• 甲状腺機能低下症の患者ではプロトロンビン時間が短くなることが予想されます。

ワーファリン療法の開始

禁忌はあるか？

1. 妊娠
2. ワルファリンによる紫斑病の既往
3. 活動性出血

薬剤相互作用やビタミンKを常に摂取する食事について指導されているか？

PT、APTT、血小板数などのベースラインを取得しているか？

		Day 1	Day 2	Day 3	Day 4 &後
In->?抗凝固療法	ワルファリン投与量	5 mg	2-5 mg	2-…5 mg
				INR**	INR

※3～4日間重ねた方がよい。血栓症が活発な場合はヘパリンと5日間併用

		第1日	第2日	第3日	第4日 &後
外出中患者 抗凝固療法	ワルファリン投与量	2-5 mg	2-5 mg	2-5 mg	2-… 続きを読む5 mg
				INR**

** 3日目から開始する。 INRに基づき、以下のように投与量を調整する。 INRは1週目に3-4回、2週目に2回、その後は安定するまで毎週、その後は毎月測定してください。 高齢者または衰弱した患者は、しばしば低用量のワルファリン（2～3mg）を必要とする。

治療開始。 用量調節

1.0
1.0-1.9 0.01.0 1.01.00mg
7.5～10.0mg
0.0～5.0mg
0.0

日	INR	投与量
3	<1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0	5.0 – 10.0mg 2.5 – 5.0mg 0.0 – 5.0mg 0.0
4	<1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0	10.0 mg 5.0-7.5 mg 0.0-5.0.mg 0.0
5	<1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0	10.5 mg 0.0
6	<1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0	7.5 – 12.5 mg 5.0 – 10.0 mg 0.0 – 7.5 mg 0.0

安定期の患者様。 INR 2.0 – 3.0を達成するための投与アルゴリズム

Warfarin Sodium¹: 安定した抗凝固患者におけるモニタリングと用量調整（4mg/日の開始用量に基づく）

INR²	作用
>10.0	ワルファリンの使用を中止すること。 6184>
7.0-10.0	2日間ワルファリンを中止し、次の1週間は1週間の投与量を25%または1mg/dずつ減らし（合計7mg）、1週間後に再びPT³を実施する。
4.5-7.0	次の週の5日間、1週間の投与量を15%または1mg/d減らす（合計5mg）、1週間後にPTを繰り返す。
3.0-4.5	1週間の投与量を10%減らすか、1mg/日を次の週の3日間（合計3mg）減らし、1週間後に再度PTを行う。
2.0-3.0	変更なし
1.5-2.5	1.0-4.51週間後に1mgを減らし、次の週の1日間（合計3mg）減らし、1週間後に再度PTを行う。0	1週間の投与量を10%増やすか、次の週の3日間、1mg/dを増やす（合計3mg）；1週間後にPTを繰り返す。
<1.50	1週間の投与量を15%増やすか、次の週の5日間、1mg/dを増やす（合計5mg）；1週間後にPTを繰り返す。

¹ ・クマジン®、1mg錠

² ・INR：国際正規化比＝（x/y）z 、ここでいう国際正規化比とは。

x = サンプルのプロトロンビン時間（秒）

y = 平均正常プロトロンビン時間（秒）

z =

Evaluation of Atrial Fibrillation

心電図上の心房細動 （一定または間欠）
病歴および身体検査 （心臓弁膜症, 虚血性心疾患、高血圧性心疾患はあるか？ 糖尿病、甲状腺中毒症があるか）
表面心エコー図 （心臓弁膜症、心房または 盲腸血栓または LV機能障害があるか）を取得する。)
弁膜症、虚血性心疾患、高血圧性心疾患がある、糖尿病、脳卒中やTIAの経験がある、または65歳以上の患者		Thrombosis? TEEを考慮する		心臓、または全身性疾患がない 、または患者が65歳未満 の場合。
INR 2.0-3 になるように ワーファリンで抗凝固する。0		抗凝固療法なし （「単独心房細動」）

低強度の抗凝固療法が禁忌の場合。 アスピリン1日325mgの投与が有効であるが、アスピリンと比較した場合、ワルファリンの方が成績が良い。

患者J.B.の実症例シミュレーションで知識を試す。 左股関節置換術を予定しています。

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