Resumen
Nos encontramos con un paciente con antecedentes de consumo de drogas intravenosas que se presentaba con fiebre, malestar general y náuseas y al que se le detectaron lesiones pulmonares cavitarias. Inesperadamente, en múltiples hemocultivos crecieron bastoncillos grampositivos que posteriormente se identificaron como Mycobacterium fortuitum. El paciente fue sometido a un ecocardiograma transesofágico, que mostró vegetaciones en las válvulas aórtica y tricúspide. La biopsia hepática demostró una hepatitis granulomatosa. Curiosamente, el nivel de fosfatasa alcalina sérica disminuyó con el tratamiento antibiótico. El Mycobacterium fortuitum es omnipresente en todo el mundo y se encuentra en el agua del grifo y en el suelo. M. fortuitum suele considerarse un contaminante. La infección diseminada causada por esta bacteria en un huésped inmunocompetente es extremadamente rara. La mayoría de las infecciones diseminadas se han notificado en pacientes inmunodeficientes. En personas inmunocompetentes, M. fortuitum causa infecciones en humanos principalmente por inoculación directa, incluyendo infecciones localizadas postraumáticas y de heridas quirúrgicas, y sepsis relacionadas con catéteres. Nuestro paciente, un usuario de drogas intravenosas VIH-negativo, tuvo una sepsis por Mycobacterium fortuitum asociada a endocarditis infecciosa, émbolos pulmonares sépticos y hepatitis granulomatosa. Curiosamente, la paciente admitió utilizar ocasionalmente agua del grifo para mezclar la heroína cuando se le acababa el agua estéril, que pensamos que era la fuente probable de M. fortuitum.
1. Introducción
Nos encontramos con una paciente con antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa (UDI) que se presentaba con fiebre, malestar general y náuseas y a la que se le encontraron lesiones pulmonares cavitarias. Inesperadamente, crecieron bacilos grampositivos (GPR) en los hemocultivos del quinto día, lo que nos llevó a una aventura relámpago hacia el diagnóstico y el tratamiento correctos.
2. Caso
Una mujer de 49 años con consumo activo de heroína por vía intravenosa fue ingresada con fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, malestar, náuseas y pérdida de peso de 15 libras durante 2 meses. Alrededor de un mes antes del ingreso, la paciente tenía un absceso cutáneo maloliente y que drenaba en el brazo izquierdo, en el lugar de la inyección de heroína, que fue tratado con un tratamiento de trimetoprima/sulfametoxazol prescrito en urgencias. Aunque el absceso se resolvió, sus síntomas constitucionales empeoraron. No informó de tos, vómitos, diarrea, dolor abdominal o disuria y no tomaba ninguna medicación habitual. Consumía heroína a diario y tenía un historial de veinte paquetes de tabaco. Había estado encarcelada durante 9 meses unos cinco años antes del ingreso.
En la exploración física, la paciente estaba caquéctica y desnutrida. Estaba despierta, alerta, totalmente orientada y no presentaba ningún problema agudo. La temperatura era de 39,4°C, la presión arterial de 115/69, la frecuencia cardíaca de 127, la frecuencia respiratoria de 20 y la saturación de oxígeno de 99% en aire ambiente. La zona de la anterior infección en el lugar de la inyección estaba curada. Se observaron múltiples huellas de aguja en la fosa cubital. No había linfadenopatías cervicales ni axilares, y los pulmones estaban limpios a la auscultación. El examen cardiovascular mostró una taquicardia regular con S1 y S2 normales. No había soplos ni ruidos cardíacos adicionales. El examen abdominal era significativo por una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho a la palpación profunda y una envergadura hepática de 14 cm en la línea medioclavicular derecha.
El laboratorio mostró una leucocitosis de 112, una fosfatasa alcalina sérica marcadamente elevada de 1210 unidades/L (normal 38-126) y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) 957 unidades/L (normal 12-43), así como AST ligeramente elevada 125 unidades/L, ALT 55 unidades/L, y bilirrubina total 1,5 mg/dl con bilirrubina directa 0,9 mg/dl. La radiografía de tórax mostró un nódulo en el pulmón inferior izquierdo. El TAC torácico con contraste intravenoso demostró un nódulo cavitario periférico de 1,7 cm en el lóbulo inferior izquierdo y un infiltrado periférico de tipo masa de 3 cm en el lóbulo inferior derecho (Figura 1). La ecografía abdominal mostró hepatomegalia sin anomalías focales. Se inició un tratamiento empírico con vancomicina por sospecha de endocarditis estafilocócica y se puso en aislamiento respiratorio por posible tuberculosis. Dado que la paciente no producía esputo, se realizó una broncoscopia, y tanto el frotis de BFA como el cultivo del lavado broncoalveolar fueron negativos. El ecocardiograma transtorácico mostró una función sistólica normal sin vegetación. La serología de la hepatitis C fue positiva y la del VIH fue negativa. La paciente continuó febril y taquicárdica el día 3, su presión arterial cayó a 85/44, y se añadió piperacilina/tazobactam a la vancomicina, junto con la reanimación con líquidos intravenosos. Aunque el hemocultivo fue negativo en un primer momento, al cabo de 5 días aparecieron bastoncillos grampositivos, que parecían estar ramificados, en múltiples cultivos. Se sospechó la presencia de Nocardia, por lo que se empezó a administrar trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) y se continuó con vancomicina y piperacilina/tazobactam. Posteriormente, la consulta de enfermedades infecciosas recomendó cambiar la vancomicina por el linezolid para cubrir adecuadamente la posible infección diseminada por Nocardia. Por lo tanto, el paciente recibió linezolid, piperacilina/tazobactam y TMP/SMX. Una vez iniciado el régimen de antibióticos, la paciente se puso afebril y normotensa y se sintió mucho mejor. El día 14, la paciente fue dada de alta a su casa con linezolid oral y TMP/SMX; sin embargo, no acudió a su cita de seguimiento y no tomó sus medicamentos. Fue readmitida 14 días después con la reaparición de todos los síntomas anteriores.
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La TC de tórax muestra un nódulo cavitario periférico de 1.7 cm en el lóbulo inferior izquierdo (a), y un infiltrado periférico de 3 cm en el lóbulo inferior derecho (b).
Aproximadamente 15 días después del primer ingreso, el laboratorio de referencia informó de que los bacilos grampositivos también eran acidorresistentes y los identificó como Mycobacterium fortuitum. El organismo se cultivó en 6 frascos aeróbicos de un total de 15 hemocultivos obtenidos durante los dos ingresos hospitalarios. Era sensible a linezolid, imipenem, ciprofloxacina, amikacina, doxiciclina y sulfametoxazol, y resistente a claritromicina, cefoxitina y tobramicina. Durante el segundo ingreso, la paciente recibió linezolid y ciprofloxacina por vía intravenosa, y TMP/SMX por vía oral, con una mejora clínica. Se le realizó un ecocardiograma transesofágico, que mostró vegetaciones en las válvulas aórtica y tricúspide (Figura 2). Una biopsia hepática mostró una hepatitis granulomatosa (Figura 3). No se pudo identificar ningún organismo en el cultivo de la biopsia hepática. Sin embargo, el nivel de fosfatasa alcalina en suero disminuyó con el tratamiento antibiótico (Figura 4).
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Ecocardiograma transesofágico que muestra vegetaciones en la válvula tricúspide (a) y aórtica (b) consistentes con endocarditis.
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(a) Espécimen de biopsia de hígado en la tinción H&E que muestra un granuloma no caseificante. (b) A mayor aumento, el granuloma está formado por una mezcla de células inflamatorias, incluyendo histiocitos epitelioides y linfocitos.
Tendencia del nivel de fosfatasa alcalina en suero en respuesta al tratamiento antibiótico. (El nivel sérico normal es de 38-126 unidades/L.)
La paciente completó un curso de seis semanas de antibióticos intravenosos y fue dada de alta con bactrim y ciprofloxacina orales con el objetivo de continuar los antibióticos durante 6-12 meses. Se le aconsejó sobre las opciones para tratar su adicción a los narcóticos.
3. Discusión
Mycobacterium fortuitum es omnipresente en todo el mundo, encontrándose en el agua del grifo, el suelo y el polvo. Pertenece al grupo de las micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido, creciendo en cultivo en una semana, rápidamente en comparación con otras micobacterias . M. fortuitum suele considerarse un contaminante. La infección diseminada causada por esta bacteria en un huésped inmunocompetente es extremadamente rara. La mayoría de las infecciones diseminadas se han registrado en pacientes inmunodeficientes . En personas inmunocompetentes, M. fortuitum causa infecciones humanas principalmente por inoculación directa, incluyendo infecciones postraumáticas y de heridas quirúrgicas localizadas, y sepsis relacionadas con catéteres . En raras ocasiones, se producen otras infecciones como queratitis, endocarditis por válvula protésica, linfadenitis cervical y enfermedad pulmonar . Nuestro paciente, un usuario de drogas intravenosas VIH-negativo, tuvo una sepsis por Mycobacterium fortuitum asociada a endocarditis infecciosa, émbolos pulmonares sépticos y hepatitis granulomatosa.
Nuestro paciente se infectó probablemente con M. fortuitum a través del uso de drogas intravenosas, con bacteriemia y endocarditis. Tras un nuevo interrogatorio, se descubrió que el paciente estaba inscrito en el programa de intercambio de agujas, que proporciona agujas estériles, agua y lejía para los UDI en la ciudad de Baltimore. Nuestra paciente declaró haber sido meticulosa en el cumplimiento de las normas de asepsia. Por ejemplo, cuando se quedaba sin agujas estériles, limpiaba sus agujas usadas con lejía. Sin embargo, ocasionalmente utilizaba agua del grifo para mezclar la heroína cuando se le acababa el agua estéril. Curiosamente, el agua del grifo es una de las fuentes habituales de M. fortuitum. Además, la micobacteria es resistente a una baja concentración de lejía. Por lo tanto, es probable que nuestro paciente se inyectara selectivamente M. fortuitum, en lugar del más común Staphylococcus aureus, que habría sido eliminado por la lejía y que no suele estar presente en el agua del grifo.
La endocarditis causada por M. fortuitum es poco frecuente, y sólo se han notificado 20 casos hasta la fecha. En la mayoría de estos casos, la infección se produjo en válvulas protésicas, tanto mecánicas como biológicas . La endocarditis de válvula nativa causada por este organismo es aún más rara, con sólo 4 casos descritos hasta la fecha (Tabla 1). Nuestro caso es el cuarto de hepatitis granulomatosa por M. fortuitum y el segundo de endocarditis por doble válvula nativa por M. fortuitum. Además, es el primer informe de un caso de endocarditis por válvula nativa de M. fortuitum y hepatitis granulomatosa que se presenta en el mismo paciente.
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M. fortuitum es un bacilo fino, ramificado y grampositivo. Nocardia suele ser el primer organismo que se sospecha cuando se identifican bacilos grampositivos ramificados, lo que puede llevar a un retraso en la terapia adecuada . La tinción de Ziehl-Nielsen con ácido resistente puede ser útil para diferenciar estos organismos. Sin embargo, las micobacterias de crecimiento rápido se decoloran más fácilmente con el alcohol ácido, una propiedad que las hace más difíciles de teñir que las micobacterias de crecimiento lento . Como resultado, la tinción con alcohol ácido puede ser variable.
El tratamiento empírico para el M. fortuitum diseminado grave incluye amikacina parenteral más dos de los siguientes fármacos: tobramicina, cefoxitina y levofloxacina. Una alternativa es que se utilice una combinación de los tres últimos fármacos. Las pruebas de susceptibilidad son muy importantes a la hora de elegir los antibióticos debido a las diferencias de susceptibilidad entre las especies de micobacterias de crecimiento rápido. En caso de enfermedad grave, deben iniciarse al menos dos agentes a los que el aislado de M. fortuitum sea susceptible y continuarse durante 2-6 semanas hasta que la mejoría clínica sea evidente, seguido de una terapia oral con dos agentes eficaces durante 6-12 meses.
4. Conclusión
Las especies de Mycobacterium deben incluirse en el diagnóstico diferencial de la bacteriemia por GPR en pacientes con historia de uso de drogas intravenosas, así como de catéter, y de sepsis relacionada con la diálisis. La tinción con AFB puede ser útil si se identifican GPR ramificados en los frascos aeróbicos del frotis de sangre. La hepatitis granulomatosa, que podría desarrollarse de forma secundaria a una bacteriemia micobacteriana, se presenta con una elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina sérica.
Agradecimientos
No existen posibles conflictos de intereses ni financiación. El trabajo fue presentado en el Colegio Americano de Médicos en la Reunión Anual 2011 en San Diego, CA.