Abstrakt
Setkali jsme se s pacientem s anamnézou intravenózního užívání drog, který se projevoval horečkou, malátností a nevolností a u kterého byly zjištěny kavitární plicní léze. Pátý den nečekaně vyrostly grampozitivní tyčinky na četných krevních kulturách, které byly později identifikovány jako Mycobacterium fortuitum. Pacient podstoupil transezofageální echokardiogram, který prokázal vegetace aortální a trikuspidální chlopně. Jaterní biopsie prokázala granulomatózní hepatitidu. Zajímavé bylo, že při léčbě antibiotiky klesla hladina alkalické fosfatázy v séru. Mycobacterium fortuitum je všudypřítomné po celém světě, vyskytuje se ve vodovodní vodě a v půdě. M. fortuitum je obvykle považováno za kontaminant. Diseminovaná infekce způsobená touto bakterií u imunokompetentního hostitele je velmi vzácná. Většina diseminovaných infekcí byla hlášena u imunodeficitních pacientů. U imunokompetentních osob způsobuje M. fortuitum lidské infekce především přímou inokulací, včetně lokalizovaných posttraumatických a chirurgických infekcí ran a katetrové sepse. Náš pacient, HIV negativní intravenózní uživatel drog, měl sepsi vyvolanou Mycobacterium fortuitum spojenou s infekční endokarditidou, septickou plicní embolií a granulomatózní hepatitidou. Zajímavé je, že pacientka přiznala, že občas používala vodu z kohoutku k míchání heroinu, když jí došla sterilní voda, což jsme považovali za pravděpodobný zdroj M. fortuitum.
1. Úvod
Setkali jsme se s pacientkou s anamnézou intravenózního užívání drog (IDU), která se projevovala horečkou, malátností a nevolností a u které byly zjištěny kavitární plicní léze. Nečekaně se v pátém dni krevní kultivace objevily grampozitivní tyčinky (GPR), což nás zavedlo do víru dobrodružství ke správné diagnóze a léčbě.
2. Případ
49letá žena s aktivním nitrožilním užíváním heroinu byla přijata s horečkou, zimnicí, nočním pocením, malátností, nevolností a úbytkem hmotnosti 15 kg po dobu 2 měsíců. Asi měsíc před přijetím měla pacientka zapáchající, odtékající kožní absces na levé paži v místě vpichu heroinu, který byl léčen kúrou trimethoprimu/sulfametoxazolu předepsanou na pohotovosti. Přestože absces ustoupil, její konstituční příznaky se zhoršily. Neuváděla kašel, zvracení, průjem, bolesti břicha ani dysurii a neužívala žádné pravidelné léky. Denně užívala heroin a dvacet let kouřila. Asi pět let před přijetím byla devět měsíců ve vězení.
Při fyzikálním vyšetření byla pacientka kachektická a podvyživená. Byla při vědomí, bdělá, plně orientovaná a bez akutních potíží. Teplota byla 39,4 °C, krevní tlak 115/69, srdeční frekvence 127, dechová frekvence 20 a saturace kyslíkem 99 % na okolním vzduchu. Oblast předchozí infekce v místě vpichu byla zhojená. Byly zaznamenány četné stopy po jehle v kubitálních jamkách. Krční a axilární lymfadenopatie nebyla zjištěna a plíce byly auskultačně čisté. Kardiovaskulární vyšetření ukázalo pravidelnou tachykardii s normální S1 a S2. Nebyly přítomny žádné šelesty ani další srdeční ozvy. Vyšetření břicha bylo významné mírnou citlivostí pravého horního kvadrantu na hlubokou palpaci a rozpětím jater 14 cm v pravé středoklavikulární čáře.
Laboratorně byla zjištěna leukocytóza 11. Při laboratorním vyšetření byla zjištěna leukocytóza 1,5.2, výrazně zvýšenou alkalickou fosfatázu v séru 1210 jednotek/l (norma 38-126) a gama-glutamyltranspeptidázu (GGT) 957 jednotek/l (norma 12-43), dále mírně zvýšené AST 125 jednotek/l, ALT 55 jednotek/l a celkový bilirubin 1,5 mg/dl s přímým bilirubinem 0,9 mg/dl. Rentgenový snímek hrudníku ukázal uzel v levé dolní části plíce. Intravenózní CT hrudníku s kontrastem prokázalo periferní kavitární uzlík o velikosti 1,7 cm v levém dolním plicním laloku a periferní infiltrát podobný hmotě o velikosti 3 cm v pravém dolním laloku (obr. 1). Ultrazvuk břicha prokázal hepatomegalii bez ložiskové abnormality. Pacientovi byl empiricky nasazen vankomycin pro podezření na stafylokokovou endokarditidu a byl umístěn do respirační izolace pro možnou tuberkulózu. Protože pacientka neprodukovala sputum, byla provedena bronchoskopie a stěr AFB i kultivace bronchoalveolární laváže byly negativní. Transtorakální echokardiogram prokázal normální systolickou funkci bez vegetací. Sérologické vyšetření na hepatitidu C bylo pozitivní a HIV bylo negativní. Pacientka byla 3. den nadále febrilní a tachykardická, její krevní tlak klesl na 85/44 a k vankomycinu byl přidán piperacilin/tazobaktam spolu s intravenózní tekutinovou resuscitací. Ačkoli kultivace krve byla zpočátku negativní, po 5 dnech byly ve více kulturách vypěstovány grampozitivní tyčinky, které se zdály být větvené. Bylo vysloveno podezření na nokardie, proto byl nasazen trimethoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) a pokračovalo se v podávání vankomycinu a piperacilinu/tazobaktamu. Následně bylo infekčním lékařem doporučeno přejít z vankomycinu na linezolid, aby byla dostatečně pokryta případná diseminovaná infekce Nocardia. Proto byl pacientovi nasazen linezolid, piperacilin/tazobaktam a TMP/SMX. Po nasazení antibiotického režimu byl pacient afebrilní a normotenzní a cítil se mnohem lépe. Čtrnáctý den byla pacientka propuštěna domů s perorálním linezolidem a TMP/SMX; nedostavila se však na kontrolu a léky neužívala. O 14 dní později byla znovu přijata s recidivou všech předchozích příznaků.
(a)
(b)
(a)
(b)
CT hrudníku ukazuje periferní 1.7 cm kavitární uzlík v levém dolním laloku (a) a periferní 3 cm masovitý infiltrát v pravém dolním laloku (b).
Přibližně 15 dní po prvním přijetí referenční laboratoř oznámila, že grampozitivní tyčinky jsou také acidotvorné a identifikovala je jako Mycobacterium fortuitum. Tento organismus byl kultivován v 6 aerobních lahvičkách z celkem 15 krevních kultur získaných během dvou hospitalizací. Byl citlivý na linezolid, imipenem, ciprofloxacin, amikacin, doxycyklin a sulfametoxazol a rezistentní na klaritromycin, cefoxitin a tobramycin. Při druhém přijetí byl pacientovi nasazen intravenózní linezolid a ciprofloxacin a perorální TMP/SMX s klinickým zlepšením. Byla jí provedena transezofageální echokardiografie, která prokázala vegetace aortální a trikuspidální chlopně (obr. 2). Jaterní biopsie prokázala granulomatózní hepatitidu (obrázek 3). Při kultivaci jaterní biopsie se nepodařilo identifikovat žádné organismy. Hladina alkalické fosfatázy v séru však při léčbě antibiotiky klesla (obrázek 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Transezofageální echokardiogram zobrazující vegetace trikuspidální (a) a aortální chlopně (b) odpovídající endokarditidě.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Vzorek jaterní biopsie v barvení H&E zobrazující nekaseifikující granulom. (b) Při větším zvětšení je granulom tvořen směsí zánětlivých buněk, včetně epiteloidních histiocytů a lymfocytů.
Trend hladiny alkalické fosfatázy v séru v reakci na léčbu antibiotiky. (Normální hladina v séru je 38-126 jednotek/l.)
Pacientka absolvovala šestitýdenní kúru intravenózních antibiotik a byla propuštěna na perorální baktrim a ciprofloxacin s cílem pokračovat v léčbě antibiotiky po dobu 6-12 měsíců. Byla poučena o možnostech léčby závislosti na narkotikách.
3. Diskuse
Mycobacterium fortuitum je všudypřítomné po celém světě, vyskytuje se ve vodovodní vodě, půdě a prachu . Patří do skupiny rychle rostoucích netuberkulózních mykobakterií, v kultuře roste během týdne, ve srovnání s ostatními mykobakteriemi rychle . M. fortuitum se obvykle považuje za kontaminant . Diseminovaná infekce způsobená touto bakterií u imunokompetentního hostitele je velmi vzácná. Většina diseminovaných infekcí byla hlášena u imunodeficitních pacientů . U imunokompetentních osob způsobuje M. fortuitum lidské infekce především přímou inokulací, včetně lokalizovaných posttraumatických a chirurgických infekcí ran a katetrové sepse . Vzácně se vyskytují další infekce, jako je keratitida, endokarditida protetických chlopní, cervikální lymfadenitida a plicní onemocnění . Náš pacient, HIV negativní intravenózní uživatel drog, měl sepsi způsobenou Mycobacterium fortuitum spojenou s infekční endokarditidou, septickou plicní embolií a granulomatózní hepatitidou.
Náš pacient se s největší pravděpodobností nakazil M. fortuitum při intravenózním užívání drog s bakteriemií a endokarditidou. Po dalším dotazování bylo zjištěno, že pacient je zařazen do programu výměny jehel, který poskytuje sterilní jehly, vodu a bělidlo pro IDU ve městě Baltimore. Náš pacient uvedl, že pečlivě dodržoval aseptická pravidla. Například když jí došly sterilní jehly, čistila použité jehly bělidlem. Příležitostně však používala vodu z vodovodu k míchání heroinu, když došla sterilní voda. Zajímavé je, že voda z vodovodu je jedním z běžných zdrojů M. fortuitum. Mykobakterie je navíc rezistentní vůči nízké koncentraci bělidla. Proto si náš pacient pravděpodobně selektivně aplikoval M. fortuitum, spíše než běžnější Staphylococcus aureus, který by byl bělidlem usmrcen a ve vodovodní vodě se obvykle nevyskytuje.
Endokarditida způsobená M. fortuitum je vzácná , doposud bylo hlášeno pouze 20 případů. Ve většině těchto případů se infekce vyskytla na protetických chlopních, a to jak mechanických, tak biologických . Endokarditida nativních chlopní způsobená tímto organismem je ještě vzácnější, dosud byly hlášeny pouze 4 případy (tabulka 1). Náš případ je čtvrtou kazuistikou granulomatózní hepatitidy způsobené M. fortuitum a druhou kazuistikou endokarditidy dvojité nativní chlopně způsobené M. fortuitum . Navíc se jedná o první kazuistiku M. fortuitum endokarditidy nativní chlopně a granulomatózní hepatitidy prezentující se u stejného pacienta.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M. fortuitum je tenký, větvený a grampozitivní bacil. Nocardia jsou obvykle prvním podezřelým organismem při identifikaci větvících se grampozitivních bacilů, což může vést ke zpoždění správné terapie . K rozlišení těchto organismů může pomoci Ziehl-Nielsenovo barvení na kyselinu pevnou. Rychle rostoucí mykobakterie se však snadněji odbarvují kyselým alkoholem, což je vlastnost, která znesnadňuje jejich barvení než u pomalu rostoucích mykobakterií . V důsledku toho může být acidofastické barvení variabilní.
Empirická léčba těžce diseminovaného M. fortuitum zahrnuje parenterální amikacin plus dva z následujících léků: tobramycin, cefoxitin a levofloxacin. Alternativně lze použít kombinaci všech tří posledně jmenovaných léčiv. Testování citlivosti je při výběru antibiotik velmi důležité vzhledem k rozdílům v citlivosti mezi jednotlivými druhy rychle rostoucích mykobakterií. U závažného onemocnění je třeba zahájit léčbu alespoň dvěma přípravky, na které je izolát M. fortuitum citlivý, a pokračovat v ní po dobu 2-6 týdnů, dokud se neprojeví klinické zlepšení, a poté zahájit perorální léčbu dvěma účinnými přípravky po dobu 6-12 měsíců .
4. Závěr
Druhy mykobakterií by měly být zahrnuty do diferenciální diagnózy bakteriémie GPR u pacientů s anamnézou intravenózního užívání drog, stejně jako katétrové, a sepse související s dialýzou. Barvení AFB může být užitečné, pokud jsou v aerobních lahvičkách krevního nátěru identifikovány větvené GPR. Granulomatózní hepatitida, která by se mohla vyvinout sekundárně při mykobakteriální bakteriémii, se projevuje neúměrným zvýšením sérové alkalické fosfatázy.
Poděkování
Neexistuje žádný potenciální střet zájmů nebo financování. Příspěvek byl prezentován na výročním zasedání American College of Physicians 2011 v San Diegu, Kalifornie.