Warfarin tas genom munnen för att hämma K-vitaminet. Detta vitamin är viktigt för en effektiv produktion av koagulationsfaktorerna II, VII, IX, X och de antikoagulanta proteinerna C&S. Warfarin ges en gång dagligen. Det övervakas med hjälp av protrombintiden och det internationella normaliserade förhållandet (INR).

Warfarin är ett läkemedel med smalt terapeutiskt index (NTI). När INR sjunker under 2,0 ökar trombosrisken och när INR stiger över 4,0 ökar den allvarliga blödningsrisken.

Testa dina kunskaper i en simulering av ett verkligt fall med patienten J.B., som ska genomgå en vänster höftledsoperation.

Terapeutiska rekommendationer för Warfarin

Aktionstid

Warfarin tar 4-7 dagar för att ha sin optimala effekt. Stora laddningsdoser förkortar inte märkbart tiden för att uppnå full terapeutisk effekt, men orsakar snabba fall i nivån av protein C, vilket kan påskynda paradoxal trombos under de första dagarna av warfarinbehandlingen. Följande allmänna rekommendationer för warfarinanvändning ges:

• Inleda behandlingen med den uppskattade dagliga underhållsdosen (2-5 mg).
• Äldre eller försvagade patienter behöver ofta låga dagliga warfarindoser (2-4 mg.).
• Patienter förvirras av alternerande dagliga doser (t.ex. 7,5 och 5,0 mg).
• Signifikanta förändringar i INR kan vanligtvis uppnås genom små förändringar i dosen (15 % eller mindre).
• 4-5 dagar krävs efter varje dosändring eller varje ny kost- eller läkemedelsinteraktion för att nå det nya antitrombotiska steady state.

Doseringsfrekvens

Dagligen

Kontroll

Warfarin kontrolleras med enstegsprotrombintiden. Protrombintiderna rapporteras i sekunder, som kvoten mellan protrombintiden i sekunder och laboratoriets genomsnittliga normala protrombintid och som internationell normaliserad kvot (INR). INR är det mest tillförlitliga sättet att övervaka protrombintiden.

Vissa läkemedelsinteraktioner med warfarin

Håll dig till minnet: Läkemedelsinteraktioner med warfarin är inte alltid kända eller förutsägbara. Upprepa ett INR 5-7 dagar efter att ha lagt till, subtraherat eller ändrat dosen av något läkemedel hos en patient som får warfarin.

Diet och andra interaktioner med warfarin

Patienter som tar warfarin bör äta en kost som är konstant i K-vitamin.

• Minimera förändringar i intaget av gröna bladgrönsaker (spenat, gröna grönsaker och broccoli), gröna ärtor och orientaliskt grönt te.

Tillstånd som stör upptaget av K-vitamin eller stör leverfunktionen ökar warfarineffekten.

• Förvänta dig en längre protrombintid hos patienter med hjärtinfarkt, gulsot, hepatit, leversvikt, diarré eller omfattande cancer eller bindvävssjukdom.
• Förvänta en längre protrombintid när patienter som får warfarin är inlagda på sjukhus av någon anledning.

Metaboliska förändringar kan påverka protrombintiden.

• Förvänta en längre protrombintid hos patienter med hypertyreoidism eller hög feber.
• Förvänta en kortare protrombintid hos patienter med hypotyreos.

Inledande av warfarinbehandling

Är det några kontraindikationer?

1. Graviditet
2. Historia av warfarininducerad purpura
3. Aktiv blödning

Har patienten fått instruktioner om läkemedelsinteraktioner och en kost med konstant intag av K-vitamin?

Har man fått en baslinje-PT, APTT och trombocytantal?

* Bör överlappas för 3-5 dagar med heparin i fall med aktiv trombos

** Med början dag 3, Justera efterföljande doser enligt nedan baserat på INR. Upptäck INR 3-4 gånger under vecka 1; två gånger under andra veckan; därefter varje vecka tills det är stabilt; därefter varje månad. Äldre eller försvagade patienter behöver ofta låga dagliga doser warfarin (2-3 mg).

Initiering av behandling: Dosjustering

Stabila patienter: Doseringsalgoritm för att uppnå INR på 2,0 – 3,0

Warfarin Sodium¹: Övervakning och dosjustering hos stabila antikoagulerade patienter (baserat på en startdos på 4 mg/d)

¹ – Coumadin®, 1 mg tablett

² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , där:

x = protrombintid för provet (sek)

y = genomsnittlig normal protrombintid (sek)

z =

Evaluering av förmaksflimmer

>

Förmaksflimmer på EKG (konstant eller intermittent)
Förmaksanamnes och fysisk undersökning (klaff, ischemisk eller hypertensiv hjärtsjukdom? Förekommer diabetes eller tyreotoxikos?)
Finns ytligt ekokardiogram (föreligger hjärtklaffsjukdom, trombos i förmak eller appendegeal eller LV-dysfunktion?)
Valvulär, ischemisk eller hypertensiv hjärtsjukdom föreligger; diabetes, tidigare stroke eller TIA föreligger; eller patienten är 65 år eller äldre.		Trombos? Överväg TEE		Ingen hjärt- eller systemsjukdom upptäckt och patienten är yngre än 65 år.
Antikoagulera med Warfarin till INR på 2,0-3.0				Ingen antikoagulering (”Ensam förmaksflimmer”)

Om antikoagulation med låg intensitet är kontraindicerad, aspirin på 325 mg dagligen kan ge vissa fördelar, men warfarin har i de flesta jämförelser med aspirin presterat bättre.

Testa dina kunskaper i en simulering av ett verkligt fall med patienten J.B., som ska genomgå en vänster höftledsoperation.

En ny mobil handbok om antitrombotisk terapi kommer snart att släppas. Nu kan du se all doseringsinformation på din mobila enhet. Kontakta oss för mer information.