Vissa grundläggande begrepp om synen gör den verkligt unik.Ett sådant grundläggande begrepp är att synen är en inlärd färdighet som utvecklas med tiden.Till skillnad från hörseln, som är fullt utvecklad vid födseln, är synen rudimentär. När de föds får spädbarn rutinmässigt ett test av auditiv framkallad potential, som är effektivt för att upptäcka hörselnedsättning. Synen kan testas vid denna tidpunkt, men ett test av den visuella framkallade potentialen kan inte upptäcka alla synproblem. Det visuella systemet genomgår djupgående utvecklingsförändringar under de första levnadsåren, särskilt under spädbarns- och småbarnsåren.
Därmed kan tidig diagnos och behandling av synproblem förbättra den motoriska, kognitiva och sociala utvecklingen.1 Synstörningar är det fjärde vanligaste handikappet i USA och det vanligaste handikappet hos barn.2 Så många som 2 % till 5 % av förskolebarnen – nästan fyra miljoner barn i hela landet – beräknas ha nedsatt syn.3
En rapport från National Eye Institute visar att synnedsättning hos barn är förknippad med utvecklingsförseningar och behov av särskilda utbildnings-, yrkes- och sociala tjänster i vuxen ålder.4 Av de 20 miljoner barn i Amerika som är yngre än fem år har endast 14 % genomgått en synundersökning. Nästan 18 miljoner barn har alltså inte fått en ögonundersökning innan de börjar skolan.5
Optometrister kan ta ett proaktivt grepp om denna alarmerande statistik. En av de nyaste metoderna för att tillhandahålla undersökningar av barn är InfantSEE-programmet. InfantSEE, som förvaltas av Optometry’s Charity-The AOAFoundation, är ett program genom vilket optiker erbjuder ögonundersökningar av spädbarn under deras första levnadsår – en kritisk tid då eventuella fynd kan behandlas proaktivt. Programmet är utformat för spädbarn som är mellan sex och 12 månader gamla. Nio månader är den idealiska åldern för att undersöka ett spädbarn. Vid nio månaders ålder är barnet lätt att undersöka, samarbetar bra och har också genomgått viktiga milstolpar i den visuella utvecklingen.
Alla barn, och särskilt spädbarn, ger dig en begränsad mängd tid för att undersöka dem innan deras uppmärksamhet flyttas till något annat.
Problemet är att du inte vet hur mycket tid du har! Så nyckeln är att gå igenom undersökningen på ett effektivt sätt. Försök också att få så mycket information som möjligt så snabbt som möjligt. Här är några tips som kan vara till hjälp när du hittar en mycket ung patient i din undersökningsstol.
Timing and Methods Matter
I allmänhet är det en bra idé att undersöka spädbarn på morgonen. Det är faktiskt en bra idé att schemalägga din spädbarnsundersökning och dina äldre patienter på morgonen – det ger en bra kombination i mottagningsområdet. Föräldrarna bör fylla i ett frågeformulär om anamnesen innan de anländer, antingen online eller genom ett dokument som de kan skicka tillbaka till dig. Målet är att föräldrarna ska vara avslappnade och fokusera på barnet, inte på pappersarbetet, när de anländer och att väntetiden för barnet ska vara så kort som möjligt. Innan du börjar undersökningen, gå igenom anamnesen för att leta efter områden som ger anledning till oro.När du kommer in i rummet, observera spädbarnets allmänna ögon- och ansiktsstruktur, ögonriktning, huvudets position och om barnet har ögonkontakt eller inte. Spädbarn älskar att titta på ljus och ansikten, och för det mesta är de inte rädda.
Undersökningen bygger till stor del på objektiva mätningar.Testa barnets ögon binokulärt först för att minimera störningar i det binokulära systemet. Barn tycker att ansikten är fascinerande; fingerdockor med tecknade figurer eller ansikten är särskilt attraktiva måltavlor. Liksom de flesta unga patienter har spädbarn en kort uppmärksamhetsspann och älskar förändringar. Ett mål som kan belysas kommer att bibehålla intresset om det först betraktades utan belysning och sedan med belysning. Använd detta mål för att utvärdera förföljelser, konvergens närpunkt, saccader och konfrontationsfält. Använd ett 10pd bas-up-prisma framför det ena ögat för att utvärdera fixeringsstatus och härleda skillnader i synskärpa mellan ögonen. Keystone Basic Binocular Test är en metod för att bedöma stereopsis. Det använder anaglyfer och har mål som är tilltalande för spädbarn.
Observera om barnet sträcker sig efter målet framför pappersplanet eller inte. Föräldern kan hjälpa till genom att hålla de anaglyfiska glasögonen framför barnets ansikte medan du presenterar målet. Det finns stereopsis-tester som inte kräver polariserade eller anaglyfiska glasögon, t.ex. Synthetic Optics Stereo Tower och LangStereo Test, även om de vanligtvis lämpar sig bäst för något äldre barn. Hirschberg-testet ger ett mått på den okulära inriktningen på några sekunder. Dämpa ljuset i rummet (att variera belysningen hjälper också till att kontrollera uppmärksamheten). Barnet kommer att titta på transilluminatorn och du kan observera den okulära inriktningen samtidigt som du tittar på Purkinje-reflexerna. Krimsky-metoden används för att kvantifiera avvikelsens storlek: Lägg till prisma tills reflexerna verkar vara i linje eller genom att använda konverteringsfaktorn 1mm = 22pd.
Gör också ett snabbt täcktest medan barnet tittar på transilluminatorn. Lägg din hand (den som inte håller transilluminatorn) över barnets huvud och använd tummen som täckmedel. Brückner-testet är snabbt och enkelt att utföra och ger mycket information. Det kan upptäcka amblyopi, strabism, anisokori, anisometropi, ammetropi, mediaopacitet med mera. Utför testet på 80cmtill 100cm i ett svagt upplyst rum. Lys en oftalmoskoplampa över barnets ansikte så att båda ögonen belyses samtidigt, och börja med en högpluslins i oftalmoskopet. Minska plusgraden tills de röda reflexerna syns tydligt. Jämför reflexernas färg, ljusstyrka och symmetri.Det öga som är strabismiskt kommer att verka ljusare eftersom du tittar på en on-makulär del av näthinnan – den har mindre makulapigment och reflekterar därför mer ljus. På samma sätt kommer ögat med större pupill (anisocoria) eller högre brytningsstatus att verka ljusare. En enkel minnesanteckning för sådana undersökningar är ”ljusare är dåligt”. Detta test tar bara ett ögonblick, men ger mycket information.
Den föredragna metoden för retinoskopi av spädbarn är Mohindrametoden, som utförs monokulärt i mörker medan barnet tittar på retinoskopet. För spädbarn subtraherar du 0,75 D från ditt bruttofynd och för barn över två år subtraherar du 1,25 D från ditt retinoskopifynd – detta är den typ av icke-cyklopedisk retinoskopi som korrelerar närmast med cyklopedisk retinoskopi. Använd din hand för att täcka det ena ögat medan du håller provlinsen framför barnets andra öga.
Hur lång tid tar en spädbarnsundersökning?
En spädbarnsundersökning tar mindre tid än en vuxenundersökning. När allt kommer omkring är din undersökning objektiv; du frågar inte barnet: ”Vilket är bäst, ett eller två?”. Faktum är att spädbarnsundersökningar är mycket enklare och snabbare än att undersöka en tvååring. När du har gått igenom de ifyllda papperen och påbörjat undersökningen tar det inte mer än 15-20 minuter innan dropparna injiceras.
När du har gett dropparna väntar föräldern och barnet i mottagningsområdet tills dropparna börjar verka.När du tar in barnet igen ägnar du ytterligare fem till tio minuter åt att utföra en våt retinoskopi och en indirekt oftalmoskopi.Att gå igenom resultaten med föräldern tar ytterligare några minuter.
Det var allt!Föräldern och barnet går därifrån, mycket tacksamma för din vård och omsorg. För att försäkra dig om att undersökningen går smidigt bör du se till att föräldern har fyllt i anamnesen och pappersarbetet och att du har gått igenom dem innan du påbörjar undersökningen. Boka in patienter för spädbarnsundersökning på morgonen. Beroende på ditt schema på kontoret kan du boka tid för InfantSEE-möten på mellan 15 och 30 minuter.
Mätning av skärpa
Nu är du äntligen redo att bedöma skärpan. Detta görs bäst genom att dra nytta av spädbarnens tendens att titta på komplexa mönster.En teknik med påtvingad preferentiell tittning är bäst; spädbarnet presenteras för två mål samtidigt, ett tomt och det andra med ett fyrkantsvågsgitter (ränder). Plattorna med mönstren presenteras för barnet utan att du vet vilken av de två plattorna som har mönstret, medan du tittar på barnet bakom testplattan. Efter att ha noterat i vilken riktning barnet fixerade sig ser du om barnet väljer att se mönstret. Fortsätt med finare och finare mål tills barnet slutar reagera, och tänk på att barnet ibland slutar reagera för att det är uttråkat. I sådana fall kan du presentera testplattan vertikalt för att skapa variation och åter väcka barnets intresse.
Håll i minnet att denna mätning av skärpa inte representerar spädbarnets maximala skärpa; den mäter bara vad han eller hon reagerade på den dagen. Det blir dock en baslinje för framtida tester. Nästa gång behöver du inte börja med de största ränderna. Istället kan du finslipa och gå framåt. Basera din mätning av skärpan på ditt testningsavstånd och utrymmet mellan ränderna. Det här testet är en utmaning för barnet, så det utförs vanligtvis mot slutet av undersökningen, innan du sätter in dilaterande droppar. Spädbarn tröttnar lätt på detta test, så det utförs ofta binokulärt vid det första besöket. Om du är orolig för ett öga, testa det först vid uppföljningsbesöket.
Okulär hälsa
Du kan använda en rad olika tester för att utvärdera okulär hälsa.Undersök den synliga hornhinnediametern för att utesluta medfött glaukom och utvärdera ögonlocksmarginalerna och det främre segmentet med hjälp av antingen en 20,00D-objektiv och en transilluminator, en huvudmonterad lupp med en egen ljuskälla, enBluminator (en handhållen förstoringslins som är omgiven av en egen vit- eller koboltblå ljuskälla, av Eidolon) eller en handhållen spaltlampa. Dilatation och cykloplegi rekommenderas för att få en så grundlig bild som möjligt av theretina och refraktionsstatus. Cyclomydril (0,2 % cyklopentolat/1 % fenylefrin, Alcon) är det diagnostiska medlet i första hand; det är en kombinationsdroppe som är särskilt utformad för spädbarn.
Ett annat alternativ är 0,5 % tropikamid.Det enklaste sättet att instifta medlet är att föräldern håller barnet liggande i sitt knä och instiftar en droppe i varje öga. Sätt den första droppen i ögat närmast förälderns bröst – när du gör det kommer barnet reflexmässigt att vrida in huvudet mot föräldern, och det är då lättare att sätta droppen i ögat närmast dig. Om du rör dig snabbt kan du sätta in båda dropparna utan större svårigheter. Barnet kommer att blinka och droppen kommer att rulla in av sig själv.Cyclomydril verkar inte sticka i barnets ögon, även om det kan bli förskräckt.Be föräldern att ta barnet ut ur undersökningsrummet medan du väntar på att barnets ögon ska utvidgas. Upprepa sedan retinoskopi och utför oftalmoskopi med hjälp av ett binokulärt indirekt oftalmoskop eller ett monokulärt indirekt oftalmoskop.
Hur man anmäler sig till InfantSEE
Det nationella folkhälsoprogrammet InfantSEE skapades av American Optometric Association och Johnson & Johnsons The Vision Care Institute LLC, som svar på en utmaning från USA:s förre president Jimmy Carter. Två av president Carters barnbarn hade amblyopi som inte upptäcktes förrän de gick i skolan. Han hävdade att om han, en före detta president i Förenta staterna, utbildad och med tillgång till den bästa vården, inte visste hur viktigt det är med tidiga och omfattande ögonundersökningar för barn, så visste inte heller de flesta andra det! År 2002 utmanade han AOA att göra något åt detta problem. I juni 2005 föddes InfantSEE.
Detta är AOA-medlemmarnas optometristernas gåva: en optometrisk undersökning för varje barn i landet under deras första levnadsår.Att undersöka spädbarn är roligt, enkelt och givande. Sedan InfantSEE startade har nästan 8 000 optometrister anmält sig till detta folkhälsoprogram. Programmet förändrar inte bara spädbarnens liv, utan har faktiskt också räddat liv! AOA:s medlemmar har möjlighet att utbilda sina patienter om vikten av livslång synvård och att denna vård kan börja redan vid sex månaders ålder.
AAOA-medlemskap är en förutsättning för att kunna erbjuda vård. Om du redan är medlem i AOA kan du besöka www.infantsee.org/enroll.xmlto för att registrera dig. Om du inte är medlem men vill bli det kan du kontakta din optoometriska förening för att påbörja processen.Alla nya vårdgivare får ett välkomstpaket som innehåller:
– Ett välkomstbrev från AOA:s ordförande.
– Ett avtalsbrev om deltagande i InfantSEE.
– Avtal om licensiering av InfantSEE-varumärke.
– Tillhandahållande av reklammaterial.
– Instruktions-CD om hur man utför en InfantSEE-bedömning.
– Vanliga frågor till personalen.
– Guide till ordföranden.
– Tillgång till formulär för klinisk bedömning, formulär för patienthistoria och returetiketter.
Spårning av utveckling
Det är allt! Du har bedömt alla viktiga områden: anamnes, binokularitet, refraktiv status, okulär hälsa och vakenhet. Nu måste du avgöra om barnet befinner sig på utvecklingens superväg eller om det är ”urspårat”. Om barnet uppvisar riskfaktorer som ligger utanför normen är noggrann övervakning nödvändig. När det gäller refraktiva problem, kom ihåg 3×3-regeln – barnet återkommer för tre framstegskontroller med tre månaders mellanrum. Det är viktigt att lämna utrymme för emmetropisering, moder naturs sätt att hjälpa de flesta barn att utveckla en normal syn. Men om barnet fortfarande ligger utanför den refraktiva normen efter tre besök är det lämpligt att förskriva korrigerande linser.Genom att utföra ögonundersökningar av spädbarn får man gott om tid för att övervaka emmetropiseringen och avgöra om man behöver ingripa. Även om ny forskning visar att neuroplasticiteten fortsätter under hela livet, underlättar ett tidigt ingripande en god visuell utveckling, vilket kan ha en djupgående inverkan på den motoriska, sociala och kognitiva utvecklingen.6 För att maximera utvecklingen av stereopsis är det bättre ju tidigare den visuella hjärnbarken stimuleras genom motsvarande punkter på näthinnan.7 Genom att undersöka barnet innan det är ett år gammalt kan du ingripa om binokulariteten är onormal och ge möjlighet att utveckla en god stereopsis och förebygga amblyopi.Vilken underbar möjlighet vi har! Optometrister kan hjälpa ett barn att utveckla bästa möjliga synförmåga.8 Jag hoppas att du kan tänka dig att ansluta dig till mig och de andra 8 000 AOA-medlemmar som är registrerade som leverantörer av InfantSEE.Dessa barn behöver din hjälp, och du kan göra en verklig skillnad i deras liv!
Dr Thau, som är medlem av American Academy of Optometry och medlem av College of Optometrists in Vision Development, är biträdande klinisk professor vid SUNY State College of Optometry och förvaltare av American Optometric Association. Hon har varit en InfantSEE-leverantör sedan programmet startade 2005.
1. Duckman RH. Visuell utveckling, diagnos och behandling av den pediatriska patienten. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Projekt för förbättring av mödra- och barnhälsan: Projektöversikt. 2001 Aug.
4. Rapport från arbetsgruppen för synnedsättning och dess rehabilitering. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Praktiska strategier: tillbaka till skolan. Optometry 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Visuell utveckling, diagnos och behandling av den pediatriska patienten. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2nd ed.Available at: http://aoa.org/x4816.xml (Tillgänglig i september 2009).