Diskussion

Svårbehandlade astmapatienter förblir symtomatiska trots höga doser av ≥ 2 astmabekämpningsläkemedel.2 Sådana patienter genomgår vanligen systemisk kortikosteroidbehandling i många år och upplever därför de systemiska biverkningarna av sådan medicinering. Behandlingen av svårbehandlade astmapatienter måste vara systematiskt baserad och börja med att bekräfta diagnosen.2 Hosta, väsande andning och dyspné är vanliga respiratoriska symtom som potentiellt har en omfattande differentialdiagnos. Även om astma är den vanligaste orsaken till hosta, väsande andning och dyspné i alla åldrar, tillskrivs astma ofta felaktigt symtom av andra orsaker.5 Differentialdiagnosen hos vuxna omfattar förekomsten av KOL, dysfunktion i stämbanden och godartade eller maligna sjukdomar i trakeobronchieträdet (tabell).6,7

De presenterade fallen av godartad luftrörssjukdom som feldiagnostiserades som astma använde > 2 astmakontrollmediciner, hade frekventa sjukhusinläggningar och tog systemiska kortikosteroider i många år. Båda patienterna var hemmafruar och hade ingen miljö- eller yrkesexponering. Fall 1 hade diffus förträngning av trakeobronchialsystemet på grund av diffus förkalkning av broskringarna. Trakeal förkalkning kan observeras vid relapsing polychondritis, tracheobronchopathia osteochondroplastica, amyloidos, rhinosclerom och Keutels syndrom.

Relapsing polychondritis är ett sällsynt autoimmunt syndrom som kännetecknas av återkommande broskinflammation med destruktion och fibros.8 Olika broskstrukturer, t.ex. örat, näsa, leder, larynx och trakeobronkialträdet, kan vara involverade.9 Förtjockning av trakealväggen och förstörelse av broskringarna är viktiga fynd, medan det bakre membranområdet är skonat.10 Diagnosen baseras på förekomsten av ≥ 3 av följande: bilateral öronchondrit, icke-erosiv seronegativ inflammatorisk polyartrit, nasal chondrit, ögoninflammation, chondrit i andningsvägarna och audiovestibulära skador. Trakeobronchieträdet i fall 1 var diffust involverat. Sjukdomen hade progredierat under de föregående fyra åren. Patientens trakeobronchiella broskringar var diffust förkalkade, men inte förstörda. Deformation av näsbrosket var uppenbart, och hon klagade över svårigheter att höra, även om det inte fanns några tecken på aurikulär chondrit. Hon rapporterade ingen historia av ögoninflammation eller polyartrit, och därför ansågs relapserande polychondrit vara en möjlig diagnos.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica och amyloidos är sjukdomar i submukosal vävnad.8 Den förstnämnda kännetecknas av multipla submukosala osteokartilaginösa knölar som skonar luftvägarnas bakre membran. Den senare är avlagring av onormalt proteinhaltigt material i extracellulär vävnad. Det finns tre former av amyloidos: diffusa interstitiella avlagringar, enstaka eller multipla lungknutor och, vanligast, submucosala trakeobronchiala avlagringar.11 Submucosala trakeobronchiala avlagringar uppvisar vanligen förkalkning.12 Amyloidos särskiljs från trakeobronchopatiia osteochondroplastica genom att det bakre membranet är involverat. Fall 1 hade förkalkade broskringar och det submukosala området var skonat.

Rhinosklerom är en kronisk, progressiv granulomatös Klebsiella rhinoscleromatis-infektion som drabbar de övre och nedre luftvägarna.13 Trakeobronkiell sjukdom är inte vanlig.14 Förtjockning av trakealväggen, nodulär deformation av slemhinnan, subglottisk striktur och koncentrisk förträngning av trakea och centrala bronker är de viktigaste radiologiska fynden.15 En positiv kultur av Klebsiella rhinoscleromatis är diagnostisk men observeras i < 60 % av fallen.16 De radiologiska dragen i fall 1 stämde överens med sjukdomen, men vi kunde inte få ett prov för mikrobiologiska undersökningar eftersom patienten inte gav sitt samtycke.

Keutels syndrom är ett sällsynt syndrom som kännetecknas av brachytelephalangism, onormal broskförkalkning, neural hörselnedsättning och perifer lungstenos.17 De flesta patienter som drabbas av Keutels syndrom är barn och unga vuxna. Fall 1 var 46 år gammal och sjukdomsdebuten inträffade när patienten var 9 år gammal. Sjukdomen hade radiologiskt fortskridit under de föregående fyra åren, i avsaknad av andra systemiska drag.

Fall 2 diagnostiserades som trakeobronchomalaci, vilket kännetecknas av en svag luftstrupe och huvudbronkier.18 Normala intrathorakala luftvägar vidgas vid inspiration och förträngs vid utandning, i enlighet med förändringarna i det intrathorakala trycket under andningscykeln. Trakeobronchomalaci kan vara medfödd, men är vanligare förvärvad. Långvarig intubation, trakeostomi, yttre trauma, emfysem och kroniska infektioner är de vanligaste etiologiska faktorerna vid trakeobronkomalaci hos vuxna.18 Många av dessa tillstånd skapar segmentell involvering av luftvägarna, medan kroniska infektioner och emfysem vanligtvis är relaterade till diffus sjukdom. De vanligaste symtomen på trakeobronchomalaci är dyspné, väsande andning, hosta och sputumproduktion. Diagnosen baseras vanligtvis på fiberoptisk bronkoskopisk visualisering av > 50 % trakeal förträngning under expiration.18 Behandlingen är vanligtvis konservativ, men i allvarliga fall är CPAP, stentplacering eller kirurgiska ingrepp indicerade.

Angenital trakeobronchomalaci övervägdes som diagnos i fall 2, eftersom hennes besvär började i barndomen; den förkastades dock eftersom diffus sjukdom vanligtvis är relaterad till medfödda anomalier och syndrom som är associerade med andra system som diagnostiseras under spädbarnsåren, och till vissa broskavvikelser med inblandning av andra broskstrukturer.18

Astma är den vanligaste sjukdomen i differentialdiagnosen av begränsat expiratoriskt flöde. Många trakeobronchomalaciapatienter får astmamedicin innan den definitiva diagnosen ställs. Fall 2 hade fått nästan alla tillgängliga astmamediciner i tre år. Eftersom luftstrupen och huvudbronkerna var diffust involverade drog vi slutsatsen att kroniska infektioner var orsaken till patientens symtom.

Difficilt behandlingsbara astmapatienter måste systematiskt utvärderas via differentialdiagnostik. Många olika tillstånd måste vara ansvariga från expiratorisk flödesbegränsning. Definitiv diagnos av den underliggande sjukdomen är avgörande för att undvika onödig långvarig högdosbehandling med kortikosteroider, som kan ha allvarliga systemiska biverkningar snarare än terapeutisk verkan.