Diskussion

Schwer zu behandelnde Asthmapatienten bleiben trotz hoher Dosen von ≥ 2 Asthmakontrollmedikamenten symptomatisch.2 Solche Patienten werden in der Regel über viele Jahre mit systemischen Kortikosteroiden behandelt und leiden daher unter den systemischen Nebenwirkungen dieser Medikamente. Die Behandlung von schwer behandelbaren Asthmapatienten muss systematisch erfolgen und mit der Bestätigung der Diagnose beginnen.2 Husten, Keuchen und Dyspnoe sind häufige Atemwegssymptome, die möglicherweise eine umfangreiche Differenzialdiagnose erfordern. Obwohl Asthma die häufigste Ursache für Husten, Keuchen und Dyspnoe in allen Altersgruppen ist, wird Asthma oft fälschlicherweise mit Symptomen anderer Ursachen in Verbindung gebracht.5 Die Differentialdiagnose bei Erwachsenen umfasst das Vorliegen einer COPD, einer Stimmbanddysfunktion und gut- oder bösartiger Erkrankungen des Tracheobronchialbaums (Tabelle).6,7

Die vorgestellten Fälle von gutartiger Luftröhrenerkrankung, die fälschlicherweise als Asthma diagnostiziert wurden, nahmen > 2 Medikamente zur Asthmakontrolle ein, hatten häufige Krankenhausaufenthalte und nahmen viele Jahre lang systemische Kortikosteroide. Beide Patienten waren Hausfrauen und hatten keine Umwelt- oder berufliche Exposition. Fall 1 hatte eine diffuse Verengung des Tracheobronchialsystems aufgrund einer diffusen Verkalkung der Knorpelringe. Trachealkalk kann bei rezidivierender Polychondritis, Tracheobronchopathia osteochondroplastica, Amyloidose, Rhinosklerom und Keutel-Syndrom beobachtet werden.

Relapsierende Polychondritis ist ein seltenes Autoimmun-Syndrom, das durch wiederkehrende Knorpelentzündungen mit Zerstörung und Fibrose gekennzeichnet ist.8 Verschiedene Knorpelstrukturen, wie Ohr, Nase, Gelenke, Kehlkopf und Tracheobronchialbaum, können betroffen sein.9 Die Verdickung der Luftröhrenwand und die Zerstörung der Knorpelringe sind die wichtigsten Befunde, während die hintere Membranregion verschont bleibt.10 Die Diagnose basiert auf dem Vorhandensein von ≥ 3 der folgenden Symptome: bilaterale Chondritis der Ohrmuschel, nicht-erosive seronegative entzündliche Polyarthritis, Nasenchondritis, Augenentzündung, Chondritis der Atemwege und Schädigung des Gleichgewichtsorgans. In Fall 1 war der Tracheobronchialbaum diffus betroffen. Die Krankheit war in den letzten 4 Jahren fortgeschritten. Die tracheobronchialen Knorpelringe des Patienten waren diffus verkalkt, aber nicht zerstört. Eine Deformation des Nasenknorpels war offensichtlich, und sie klagte über Hörprobleme, obwohl es keine Anzeichen für eine Chondritis der Ohrmuscheln gab. Sie berichtete von keiner Augenentzündung oder Polyarthritis in der Vorgeschichte, so dass eine rezidivierende Polychondritis als mögliche Diagnose in Betracht gezogen wurde.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica und Amyloidose sind Erkrankungen des submukösen Gewebes.8 Erstere ist durch multiple submuköse osteokartilaginöse Knötchen gekennzeichnet, die die hintere Membran der Atemwege verschonen. Bei der zweiten handelt es sich um Ablagerungen von abnormalem proteinhaltigem Material im extrazellulären Gewebe. Es gibt drei Formen der Amyloidose: diffuse interstitielle Ablagerungen, einzelne oder multiple Lungenknötchen und, am häufigsten, submuköse tracheobronchiale Ablagerungen.11 Submuköse tracheobronchiale Ablagerungen weisen in der Regel eine Verkalkung auf.12 Die Amyloidose unterscheidet sich von der Tracheobronchopathia osteochondroplastica durch die Beteiligung der hinteren Membran. Fall 1 wies verkalkte Knorpelringe auf, und der submuköse Bereich war verschont geblieben.

Das Rhinosklerom ist eine chronische, fortschreitende granulomatöse Infektion mit Klebsiella rhinoscleromatis, die die oberen und unteren Atemwege befällt.13 Eine tracheobronchiale Erkrankung ist nicht häufig.14 Eine Verdickung der Trachealwand, eine knotige Verformung der Schleimhaut, eine subglottische Striktur und eine konzentrische Verengung der Trachea und der zentralen Bronchien sind die wichtigsten radiologischen Befunde.15 Eine positive Klebsiella rhinoscleromatis-Kultur ist diagnostisch, wird aber in < 60 % der Fälle beobachtet.16 Die radiologischen Befunde in Fall 1 stimmten mit der Erkrankung überein, aber wir konnten keine Probe für mikrobiologische Untersuchungen gewinnen, da der Patient nicht einwilligte.

Das Keutel-Syndrom ist ein seltenes Syndrom, das durch Brachytelephalangismus, abnorme Knorpelverkalkung, neurale Schwerhörigkeit und periphere Pulmonalstenose gekennzeichnet ist.17 Die meisten Patienten mit Keutel-Syndrom sind Kinder und junge Erwachsene. Fall 1 war 46 Jahre alt, und die Krankheit begann, als der Patient 9 Jahre alt war. Die Krankheit war in den vorangegangenen 4 Jahren radiologisch fortgeschritten, ohne dass andere systemische Merkmale vorlagen.

Fall 2 wurde als Tracheobronchomalazie diagnostiziert, die durch eine schwache Luftröhre und Hauptbronchien gekennzeichnet ist.18 Normale intrathorakale Atemwege erweitern sich während der Inspiration und verengen sich während der Exspiration, entsprechend den Veränderungen des intrathorakalen Drucks während des Atemzyklus. Eine Tracheobronchomalazie kann angeboren sein, wird aber häufiger erworben. Längere Intubation, Tracheostomie, externes Trauma, Emphysem und chronische Infektionen sind die häufigsten ätiologischen Faktoren bei Tracheobronchomalazie im Erwachsenenalter.18 Viele dieser Bedingungen führen zu einer segmentalen Beteiligung der Atemwege, während chronische Infektionen und Emphysem in der Regel mit einer diffusen Erkrankung verbunden sind. Die häufigsten Symptome der Tracheobronchomalazie sind Dyspnoe, Keuchen, Husten und Sputumproduktion. Die Diagnose basiert in der Regel auf der faseroptischen bronchoskopischen Darstellung einer > 50%igen Verengung der Luftröhre während der Ausatmung.18 Die Behandlung ist in der Regel konservativ, aber in schweren Fällen sind CPAP, das Einsetzen eines Stents oder chirurgische Eingriffe indiziert.

Bei Fall 2 wurde eine angeborene Tracheobronchomalazie als Diagnose in Betracht gezogen, da ihre Beschwerden in der Kindheit begannen; sie wurde jedoch verworfen, da eine diffuse Erkrankung in der Regel mit angeborenen Anomalien und Syndromen in Verbindung mit anderen Systemen, die im Säuglingsalter diagnostiziert werden, sowie mit einigen Knorpelanomalien mit Beteiligung anderer Knorpelstrukturen zusammenhängt.18

Asthma ist die häufigste Erkrankung in der Differentialdiagnose des begrenzten Exspirationsflusses. Viele Tracheobronchomalazie-Patienten erhalten vor der endgültigen Diagnose Asthma-Medikamente. Fall 2 hatte 3 Jahre lang fast alle verfügbaren Asthmamedikamente erhalten. Da die Luftröhre und die Hauptbronchien diffus betroffen waren, kamen wir zu dem Schluss, dass chronische Infektionen die Ursache für die Symptome des Patienten waren.

Schwer zu behandelnde Asthma-Patienten müssen systematisch differentialdiagnostisch untersucht werden. Für die Einschränkung des exspiratorischen Flusses müssen viele verschiedene Erkrankungen verantwortlich sein. Die definitive Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung ist entscheidend, um eine unnötige Langzeitbehandlung mit hochdosierten Kortikosteroiden zu vermeiden, die eher schwere systemische Nebenwirkungen als therapeutische Wirkung haben können.