Sakulära, obrutna intrakraniella aneurysm (UIA) är svaga dilatationer vid större bifurkationer i hjärnans artärer och har en prevalens på ≈3 % i den medelålders befolkningen, vilket innebär att ≈168 000 000 000 personer bär på en UIA i hela världen.1 UIA är en icke medfödd, alltså degenerativ sjukdom och ett typiskt exempel på så kallade komplexa sjukdomar där idiopatiska, genetiska och miljörelaterade riskfaktorer, t.ex. rökning och högt blodtryck, spelar en roll och kan till och med förstärka varandra under patogenesen.2 Aneurysm kan förbli kliniskt tysta under långa perioder eller rupturera, vilket ofta föregås av aneurysmtillväxt. Aneurysmaruptur resulterar i subarachnoidalblödning (SAH) – en typ av stroke med dålig prognos: 35 % dör, och de flesta överlevande har långvarigt funktionshinder eller kognitiv nedsättning.3 Den dåliga prognosen för SAH har inte bara konsekvenser för den enskilda patienten utan även på socioekonomisk nivå eftersom SAH främst drabbar unga människor (högsta ålder mellan 50 och 60 år) vilket leder till en tidig förlust av produktiva levnadsår.3 Med tanke på den världsomspännande SAH-incidensen på ≈700 000 personår och UIA-prevalensen på 3 % måste man dock anta att endast ≈0,3 % av alla UIA:er rupturerar per år. De flesta UIA upptäcks således tillfälligt och i allt större utsträckning på grund av förbättrad kvalitet och högre frekvens av neuroimaging för ospecifika symtom, t.ex. huvudvärk och svindel.4 För dessa patienter finns två behandlingsalternativ: förebyggande aneurysmreparation eller observation med uppföljande avbildning.

Preventiv aneurysmreparation är ett effektivt alternativ för att eliminera risken för aneurysmaruptur, men medför en risk på ≈6 % till 10 % för dåligt neurologiskt utfall, vilket – för majoriteten av UIA – är klart högre än risken för ruptur (genomsnittlig 5-årsrisk, 3.4 %; 95 % KI, 2,9-4,0).5-7 Det krävs en multidisciplinär grupp av kliniker som ger råd till patienter med UIA för att uppskatta den kortsiktiga eller långsiktiga risken för ruptur av ett enskilt aneurysm och väga detta mot den förmodade risken för förebyggande aneurysmreparation. En sådan uppskattning är dock ofta en utmaning eftersom det finns många föreslagna patient- eller aneurysmrelaterade riskfaktorer för ruptur men endast begränsade robusta data om patient- eller aneurysmspecifika riskfaktorer för komplikationer efter förebyggande reparation.8 Detta kompliceras ytterligare av varierande bevisnivåer för dessa data eller deras begränsade validitet på grund av geografiskt patienturval.

Denna översikt diskuterar de aktuella kliniska data om riskfaktorer för aneurysmruptur och behandlingskomplikationer, i förhållande till behandlingsmodalitet, samt aktuella mekanismer för en systematisk rådgivning av patienter med UIA i klinisk praxis. Dessutom lyfter vi fram nya behandlingsalternativ och återstående osäkerheter. För detta ändamål utförde vi en systematisk litteratursökning fram till mars 2018 med nyckelorden Unruptured intracranial aneurysms och korsrefererade denna sökning med seniorförfattarens (N.E.) personliga databas.

Risk för ruptur av aneurysm

En poolad analys av risken för ruptur baserad på 6 prospektiva kohortstudier om UIA inkluderade data från 8382 patienter och 10 272 UIA:er från Europa (inklusive Finland), Nordamerika och Japan. Den genomsnittliga observerade 1-årsrisken för ruptur i denna metaanalys var 1,4 % (95 % KI, 1,1-1,6), 5-årsrisken för ruptur 3,4 % (95 % KI, 2,9-4,0), och 6 oberoende prediktorer för ruptur kunde fastställas: (1) befolkning, (2) arteriell hypertoni, (3) patientens ålder, (4) aneurysmets storlek, (5) tidigare SAH från ett annat aneurysm och (6) aneurysmets plats (PHASES).7 PHASES-studien utgör för närvarande den största och mest omfattande sammanslagna datamängden om risken för aneurysmaruptur och därmed den högsta bevisnivån i detta avseende. Det bör dock noteras att ytterligare viktiga riskfaktorer för aneurysmruptur inte kunde inkluderas i Phases-studien på grund av bristande uppgifter eller heterogena definitioner av dessa uppgifter i de underliggande studierna. Dessutom ifrågasätter urvalet av patienter på grund av ålder, förebyggande UIA-reparation eller geografiskt läge i kohortstudier om risken för ruptur hela konceptet med den så kallade naturliga historiken för UIA och understryker att denna fortfarande är ofullständigt förstådd.9-12

Här identifierades ytterligare data i befolknings- eller fall-kontrollstudier, som kan användas för att ytterligare uppskatta den relativa risken för ruptur (tabell; figur). Eftersom dessa data också ofta härrör från utvalda populationer (t.ex. finska eller japanska) kan de dock inte tillämpas på den allmänna populationen av patienter med aneurysm.23 Icke desto mindre kan dessa riskfaktorer kategoriseras i patient- och aneurysmrelaterade.

Patientrelaterade, modifierbara riskfaktorer – utöver arteriell hypertoni, som fastställdes i PHASES – är nuvarande cigarettrökning och hög alkoholkonsumtion.14,15 När det gäller cigarettrökning har en dosberoende skadlig effekt nyligen rapporterats: en fall-kontrollstudie som omfattade 4701 patienter med 6411 UIA:er belyste att rökningens intensitet och varaktighet är förknippade med förekomsten av SAH.24 Den skadliga effekten av alkohol, inklusive en specifik dosgräns för en sådan effekt, har dock inte replikerats i flera studier. Vidare är det fortfarande oklart inom vilken tid risken för aneurysmaruptur minskar hos patienter med UIA efter normalisering av blodtrycket, rökstopp eller kraftig alkoholkonsumtion.

Det har föreslagits att stimulantia, till exempel kokain, är riskfaktorer för ruptur, men det är också fortfarande ofullständigt klarlagt om dessa riskfaktorer verkligen är oberoende, eftersom stimulantia resulterar i episoder av förhöjt blodtryck eller ofta konsumeras samtidigt hos rökare.25

De viktigaste icke-modifierbara, patientrelaterade riskfaktorerna för ruptur av aneurysm – utöver de som identifierades i PHASES-studien (tidigare SAH från ett annat aneurysm, patientens ålder och geografiskt läge) – är en familjehistoria för SAH eller UIA (definierad som ≥2 släktingar av första graden med SAH eller UIA), samt kvinnligt kön och förekomst av flera aneurysm. I FIA-studien (Familial Intracranial Aneurysm) undersöktes och följdes förstagradssläktingar till patienter med intrakraniella aneurysm som antingen hade en historia av rökning eller arteriell hypertoni. Risken för ruptur hos patienter med FIA för en UIA <6 mm i diameter var 17 gånger högre, jämfört med rupturfrekvensen för liknande aneurysm inom International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms.17 Trots den ökade risken för ruptur hos patienter med FIA har ännu inga specifika gener kopplats till denna ökade risk: en metaanalys av studier om genassociation eller genombreddassociation med uppgifter om 32 887 sporadiska aneurysm och 83 683 kontroller identifierade 3 polymorfismer med en enda nukleotid som är associerade med förekomsten av intrakraniella aneurysm. De enskilda nukleotidpolymorfismerna fanns i CDKN2B-AS1-genen på kromosom 9, på kromosom 8 nära transkriptionsregulatorgen SOX17 och på kromosom 4 nära endotelinreceptorgenen31. Dessa varianter fanns alla i loci som kodar polymorfismer relaterade till ökad förekomst av kardiovaskulära strukturella brister och sjukdomar, men det är osäkert om dessa polymorfismer också är förknippade med en ökad risk för ruptur.26 Kvinnligt kön och aneurysmets mångfald är förmodade men inte fastställda riskfaktorer för ruptur, och det behövs fler data från icke-japanska populationer för att ytterligare uppskatta deras effekt.10,13,16 Det finns motstridiga data om betydelsen av patientens ålder. Två prospektiva kohortstudier (från Finland och Japan) belyste en omvänd åldersregression för rupturrisk, särskilt en ökad långsiktig risk för ruptur hos patienter <50 år, medan PHASES visade på en ökad risk för ruptur hos patienter >70 år.10,15 Patientens ålder har alltså betydelse för femårsrisken men också för den långsiktiga rupturrisken, det vill säga antalet förflutna levnadsår vid förekomst av aneurysm jämfört med en hög kumulativ långsiktig risk på grund av den långa förväntade livslängden. Vidare har geografisk placering i Japan eller Finland tillskrivits en ökad risk för bristning, och det är fortfarande oklart om den ökade risken verkligen beror på etnicitet eller snarare på exponering för miljöriskfaktorer på grund av den geografiska placeringen. Den senare hypotesen stöds av färska uppgifter om en dramatisk minskning av SAH-incidensen, dvs. ett indirekt mått på risken för ruptur, parallellt med en minskning av rökningsprevalensen i Finland.27

De viktigaste aneurysmarelaterade riskfaktorerna för ruptur (utöver UIA-storlek och läge som identifierades i PHASES) är UIA-oregelbundenhet/morfologi, UIA-tillväxt och inflammation i aneurysmväggen (figur). Ett ökande antal studier, inklusive två metaanalyser av prospektiva kohortstudier av hög kvalitet, har lyft fram relevansen av aneurysmets oregelbundenhet som en oberoende riskfaktor för aneurysmruptur13,18 . Aneurysmets morfologi, t.ex. mätt med hjälp av storlekskvoten (den största aneurysmdiametern dividerad med huvudartärens diameter) eller aspektkvoten (aneurysmets höjd dividerad med halsens bredd vinkelrätt mot höjden), är associerad med en ökad risk för ruptur i tidigare fall-kontrollstudier, men dessa indikatorer återstår att valideras i större prospektiva kohorter med UIA.21,22 UIA-tillväxt förekommer hos ≈12 % till 18 % av patienterna med UIA under 2,2- till 2,7 års uppföljning eller ≈45 % av UIA:erna under 19 år och är ett etablerat surrogat för UIA-ruptur.19,28,29 En poolad analys av data från 10 prospektiva kohorter och 1507 patienter och 1909 UIAs som följdes under totalt 5782 patientår (median, 2,5 år; intervall, 0,5-14,3 år) identifierade tidigare SAH, aneurysmets läge, ålder >60 år, befolkning, aneurysmets storlek och form (ELAPSS) som oberoende prediktorer för UIA-tillväxt. ELAPSS-poängen är användbar för att uppskatta risken för tillväxt och har därför betydelse för planeringen av uppföljande avbildningar av UIA (se nedan).30 En annan poolad analys visade att högre PHASES-poäng (alltså högre risk för ruptur av aneurysm) är förknippade med en ökad risk för aneurysmtillväxt vid seriella avbildningar och etablerade UIA-tillväxt som ett surrogat för ruptur.28 Vidare belyste en retrospektiv studie som omfattade 165 patienter med 258 aneurysm händelser av aneurysmruptur med incidenser av UIA-tillväxt och fann en 12 gånger högre risk för ruptur i växande aneurysm.19

Sist visar ett ökande antal fall-kontrollstudier på betydelsen av aneurysmväggsinflammation eller – dess förmodade radiologiska motsvarighet – aneurysmväggsförstärkning i kontrastförstärkt magnetresonanstomografi för aneurysmets instabilitet definierad som tillväxt eller ruptur20,31 (figur). Det är viktigt att aneurysmväggsinflammation verkar förekomma oavsett aneurysmets storlek eller läge och kan ha betydelse för nya behandlingsstrategier32,33 (se nedan). Det bör betonas att förstärkning av aneurysmväggen antas motsvara aneurysmväggsinflammation, men det är inte känt om detta alltid är fallet eller om förstärkning av aneurysmväggen också kan motsvara andra strukturer, t.ex. förstärkning av pia som omger ett aneurysm.

Risk av förebyggande aneurysmreparation

Det bör understrykas att data från randomiserade kontrollerade studier om utfallet efter reparation av rupturerade aneurysm, såsom ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) eller BRAT (Barrow Ruptured Intracranial Aneurysm Trial), inte kan tillämpas på populationen med UIA. Detta beror främst på de generellt mindre gynnsamma neurologiska resultaten hos patienter med SAH, men också på den mer utmanande mikrokirurgiska behandlingen av rupturerade intrakraniella aneurysm i samband med SAH, t.ex. på grund av begränsad visualisering av den cerebrovaskulära anatomin på grund av subarachnoidal blodpropp, svullnad i hjärnan, högre bräcklighet hos aneurysmen och därmed intraoperativ ruptur av aneurysm osv. Trots ett stort antal singelcenterstudier eller retrospektiva studier om specifika endovaskulära anordningar, som ofta sponsras av industripartnerna, finns det hittills endast en randomiserad kontrollerad studie om resultaten efter förebyggande kirurgisk kontra endovaskulär reparation i samband med UIA. CURES-studien (Canadian Unruptured Endovascular Versus Surgery) utformades som en pragmatisk studie där man undersökte de kliniska och radiologiska resultaten hos patienter som randomiserades till kirurgisk klippning eller endovaskulär behandling (enkel, ballongassisterad eller stent-assisterad spolning) baserat på det behandlande centrumets lokala praxis.34 Interimsresultaten av denna pågående studie publicerades nyligen. Det primära resultatet var en sammansättning av initialt misslyckande av aneurysmbehandlingen, intrakraniell blödning eller kvarvarande aneurysm vid ett års uppföljning utvärderat av en oberoende men inte blindad neuroradiolog. Viktiga sekundära utfall omfattade total morbiditet (modifierad Rankin Scale-poäng, >2) och mortalitet vid 1 år, nya perioperativa neurologiska brister 30 dagar efter aneurysmreparation och sjukhusvistelse per behandling som varade i >5 dagar. Det primära utfallet uppnåddes hos 5 av 48 patienter som tilldelats clipping jämfört med 10 av 56 patienter som tilldelats endovaskulär coiling (oddskvot, 0,54; 95 % KI, 0,13-1,9). Det förekom oftare nya neurologiska brister (oddskvot, 3,12; 95 % KI, 1,05-10,57) och sjukhusvistelser >5 dagar (oddskvot, 8,85; 95 % KI, 3,22-28,59) hos patienter som genomgick clipping, men det fanns ingen skillnad i morbiditet och mortalitet vid någon tidpunkt mellan grupperna. Tills studien är avslutad och de slutliga resultaten blir tillgängliga är det fortfarande osäkert vilken som är den säkraste och mest effektiva behandlingsmodaliteten för förebyggande UIA-reparation.

Till detta kommer att en metaanalys med data (totalt 71 studier och endast 4 av dem ansågs rapportera data av hög kvalitet) om 5044 patienter och 5771 UIA som genomgått endovaskulär behandlingsreparation rapporterade ett ogynnsamt utfall, inklusive dödsfall 4,8 % (99 % KI, 3,9-6,0) och en mortalitet på 2,0 % (99 % KI, 1,5-2,6).6 I 38 studier som rapporterade aneurysmobliterationsfrekvens (22 studier med uppföljningsresultat) uppnåddes fullständig obliteration hos 86,1 % initialt med rekanaliseringsfrekvens som varierade mellan 24,4 % och 34,6 % med en återbehandlingsfrekvens på 9,1 % (99 % KI, 6,2-13,1).6 Subgruppsanalyserna visade ingen signifikant skillnad i neurologiskt utfall hos patienter som behandlades med ballongassisterad eller stentassisterad coiling jämfört med enkel coiling, men frekvensen för ogynnsamt utfall var 11,5 % (99 % KI, 4,9-24,6) hos patienter som behandlades med flödesavledande stents.35 En annan metaanalys visade en signifikant högre risk för dödlighet och trombos på grund av stent-assisterad coiling jämfört med enkel coiling.36

Den största metaanalysen om kirurgisk reparation av UIA (klippning, bypass och lindning) med data från 60 studier (varav 9 studier av hög kvalitet) med 9845 patienter och 10 845 UIA visade en total mortalitet på 1,7 % (99 % KI, 0,9-3,0) och ett ogynnsamt utfall, inklusive dödsfall på 6,7 % (99 % KI, 4,9-9,0). Uppgifter om obliterationsfrekvens fanns tillgängliga för 32 % av studierna där fullständig UIA-ocklusion rapporterades för 91,8 % (99 % KI, 90,0-93,2) av fallen.5

Baserat på data från dessa två metaanalyser är antagna men inte fastställda riskfaktorer för förebyggande UIA-reparation – oberoende av modalitet – aneurysmets storlek, UIA i bakre cirkulationen och patientens ålder. Det behövs dock fler uppgifter för att fastställa sådana faktorer och deras relativa komplikationsrisk. Det behövs dock robusta data om fler individuella aneurysmrelaterade faktorer för att möjliggöra en uppskattning av behandlingsrisken för aneurysm baserat på dess komplexitet.

Väsentligt är att användningen av intrasakkulära anordningar för endovaskulär flödesavbrott är ett framväxande och lovande alternativ till stentassisterad lindning eller flödesavledning för reparation av aneurysm med bred hals, främst eftersom dessa anordningar inte kräver någon behandling med trombocythämmare i motsats till intraluminalt applicerade stents. Det för närvarande största multicenterregistret med data från 168 patienter och 169 UIAs om säkerhet och effekt av flödesavbrott med hjälp av en intrasakkulär anordning (Woven EndoBridge ) rapporterade fullständig aneurysmocklusion på endast 52,9 % vid 1-årsuppföljning och retreatmentfrekvenser på 6,9 % med adjungerade råd som spiraler, stentar eller flödesavledare37 . Preliminära data från nästa generations WEB-enheter indikerar dock klart högre ocklusionsfrekvenser.

Hantering av UIA

Beslutet om huruvida förebyggande (endovaskulär eller kirurgisk) reparation av en UIA ska övervägas eller inte bör fattas inom ett multidisciplinärt och dedikerat cerebrovaskulärt team och bör inkludera alla relevanta aneurysm- och patientrelaterade riskfaktorer för aneurysmaruptur och förebyggande reparation.8 På grund av det stora antalet data som härrör från olika bevisnivåer i detta avseende kan sådana beslut ofta vara en utmaning. Här kan olika studier, utöver de nuvarande riktlinjerna från American Heart Association/American Stroke Association om hantering av UIA, ge vägledning.38

Den tidigare nämnda PHASES-poängen gör det möjligt att uppskatta den absoluta 5-årsrisken för aneurysmruptur baserat på 6 oberoende prediktorer.7 En nyligen genomförd prospektiv befolkningsbaserad studie visade att ett tröskelvärde på en absolut PHASES-poäng på 3 till 4 kunde skilja mellan UIA med låg och hög rupturrisk i en kohort av 841 patienter med obrutna och rupturerade aneurysm. I denna studie följdes patienter med PHASES-poäng <3 mestadels upp med seriella bilder, medan patienter med PHASES-poäng >4 hade större sannolikhet att behandlas.39 UIA-behandlingspoängen, som härrör från konsensus bland en stor tvärvetenskaplig grupp av UIA-specialister, kan fungera som en omfattande mekanism för att väga samman patientrelaterade, aneurysmarelaterade och behandlingsrelaterade riskfaktorer i beslutsfattandet för eller mot en preventiv reparation. Förenklat består UIATS-systemet av två kolumner som innehåller alla relevanta faktorer för eller emot reparation av UIA. Summan av dessa individuella poäng för varje kolumn resulterar i en andel poäng på vardera sidan: om denna skillnad utgjorde ≥3 poäng på vardera sidan skulle kolumnen med den högre poängen ge rekommendationen för den individuella behandlingen av patienten. Om skillnaden i poäng var ≤2 poäng skulle rekommendationen inte vara definitiv, och andra individuella faktorer måste beaktas.40

Om man beslutar att observera en UIA, antingen på grund av den låga risken för ruptur eller den höga risken för behandling, är det viktigt att följa aneurysmet med hjälp av seriella bilder, särskilt för att upptäcka UIA-tillväxt eller de novo-bildning. Den tidigare nämnda ELAPSS-poängen är användbar för att identifiera UIA med ökad risk för tillväxt och därmed för planeringen av uppföljningsintervallen eftersom den gör det möjligt att uppskatta 3- och 5-årsrisken för aneurysmets tillväxt.30 Uppgifter från en jämförande effektivitetsstudie om hanteringen av UIA med en storlek <3 mm i diameter visade att hos dessa patienter har ingen behandling och ingen uppföljande bilddiagnostik den högsta hälsovinsten ur ett samhällsperspektiv.41 Bland uppföljningsstrategierna utgjorde magnetresonanstomografi vart femte år den mest effektiva hanteringsstrategin.41 Individuella uppföljningsintervall bör dock troligen anpassas enligt ELAPSS-poängen, särskilt vid UIA >3 mm i diameter.

Om förebyggande reparation krävs bör den minst riskfyllda och mest effektiva behandlingsmodaliteten diskuteras inom ett multidisciplinärt team, särskilt med hänsyn till risken för aneurysmruptur, patientens ålder och komorbiditetssjukdomar samt aneurysmrelaterade riskfaktorer för komplikationer, t.ex. storlek, läge och form, inklusive förkalkningar. Enligt den aktuella litteraturen är enkel spolning den föredragna tekniken för endovaskulär reparation av UIA och klippning för kirurgisk reparation av UIA. Den högre perioperativa morbiditeten hos äldre patienter eller patienter med komorbida sjukdomar talar för att endovaskulär coiling är förstahandsalternativet för dessa patienter, medan högre ocklusionsfrekvens och hållbarhet för kirurgisk clipping, särskilt vid aneurysm med bred hals, skulle kunna vara ett argument för kirurgisk reparation hos yngre patienter. I allmänhet bör UIA i den bakre cirkulationen helst repareras med endovaskulär coiling eller stent-assisterad coiling på grund av den oproportionerligt högre morbiditeten och mortaliteten vid kirurgisk reparation av dessa aneurysm.

Medicinsk behandling av UIA

Majoriteten av UIA <5 mm i diameter förblir vanligen obehandlade eftersom risken för förebyggande reparation hos dessa patienter ofta inte uppväger den generellt sett låga risken för ruptur (genomsnittlig 5-årsrisk för ruptur, <2 %).7 Enbart uppföljande avbildningar hos dessa patienter gör dock att de löper en liten men säker risk för ruptur, om de modifierbara riskfaktorerna hos dessa patienter inte behandlas. Hypertoni, aneurysmväggsinflammation och rökning är viktiga modifierbara riskfaktorer, och upphörande eller sänkning av dessa riskfaktorer skulle kunna leda till minskad risk för aneurysmaruptur eller tillväxt.

De nuvarande riktlinjerna från American Heart Association för patienter med UIA rekommenderar ett systoliskt blodtryck <140 mm Hg. Det är dock fortfarande osäkert om denna blodtryckströskel är tillräcklig: Nya uppgifter om patienter med kardiovaskulär sjukdom tyder på att intensiv blodtryckssänkning (systoliskt blodtryck, <120 mm Hg) är förknippad med en lägre incidens av kardiovaskulära händelser, t.ex. myokardieinfarkt, stroke eller dödsfall42 . Eftersom högt blodtryck också är en viktig riskfaktor för tillväxt och ruptur av intrakraniella aneurysm finns det ett vetenskapligt skäl att undersöka om blodtryckssänkning hos patienter med UIA skulle kunna minska förekomsten av tillväxt eller ruptur av aneurysm (se nedan).2,14 Olika studier tyder på att acetylsalicylsyra (ASA) minskar aneurysmväggsinflammation genom oselektiv hämning av cyklooxygenas 2 och därmed utövar en skyddande effekt på aneurysmaruptur. I en nested fall-kontrollstudie av 1691 patienter med UIA hade patienter som behandlades med ASA för andra indikationer lägre odds för UIA-ruptur i den multivariabla analysen (oddskvot, 0,27; 95 % KI, 0,11-0,67).43 En liten fas IIa proof-of-concept-studie där patienter randomiserades till 81 mg ASA dagligen eller till sedvanlig behandling visade att de patienter som randomiserades till ASA-behandling hade en minskning av radiologiska och histologiska tecken på aneurysmväggsinflammation som surrogat för ruptur.44 En nyligen genomförd befolkningsbaserad studie, där 199 079 lågdos ASA-användare matchades 1:1 med icke-användare, visade vidare att ASA-användning >1 år var förknippad med en minskad risk för SAH (relativ risk, 0,69; 95 % KI, 0,50-0,94).45

Den nyligen inledda PROTECT-U (Prospective Randomized Open-Label Trial to Evaluate Risk Factor Management in Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms; clinicaltrials.gov ID: NCT03063541) undersöker om en intervention med dagligt intag av 100 mg ASA i kombination med intensiv blodtrycksbehandling (målinriktat systoliskt blodtryck <120 mm Hg) minskar risken för ruptur eller tillväxt av aneurysm (primärt utfall) jämfört med standardbehandling (målinriktat systoliskt blodtryck <140 mm Hg).46 Studien rekryterar för närvarande patienter i Tyskland och Nederländerna. Andra vetenskapliga grupper från hela världen arbetar också med liknande antiinflammatoriska strategier hos patienter med UIA, antingen baserat på enbart ASA-behandling eller med hjälp av selektiva cyklooxygenas-2 (COX-2)-hämmare.

Men även om det är en utmaning att testa effekten av rökavvänjning som en intervention inom ramen för en randomiserad, kontrollerad prövning, bör patienter med UIA starkt rekommenderas att sluta röka eller – om detta är ogenomförbart – åtminstone väsentligt minska det absoluta antalet cigaretter per dag.24 Detsamma gäller för tungt alkoholbruk.

Oppna vetenskapliga frågor

Trots rikliga och nya prekliniska och kliniska data om patogenesen för bildning, utveckling och ruptur av intrakraniella aneurysm kvarstår många osäkerheter.

Den verkliga risken för ruptur av aneurysm kommer att förbli ofullständigt förstådd, särskilt eftersom oselekterade kohortstudier av UIA sannolikt aldrig kommer att slutföras. Den faktiska risken för ruptur för ett enskilt aneurysm kan därför kanske inte uppskattas exakt, och nya radiologiska surrogat för ruptur behövs. De befintliga avbildningsmetoderna kan endast illustrera lumen i ett aneurysm eller dess huvudartär, och de molekylära komponenterna i aneurysmet eller kärlväggen visualiseras inte med de nuvarande radiologiska metoderna. Molekylär avbildning skulle eventuellt kunna hjälpa till att skilja mellan stabila och instabila UIA på grundval av graden av strukturell omvandling eller aneurysmväggsinflammation. Vidare saknas högkvalitativa data om patient- och aneurysmarelaterade riskfaktorer för utfallet efter förebyggande aneurysmreparation i förhållande till behandlingsmodalitet. Det finns ett stort behov av opartiska och utredarinitierade studier med blindad resultatbedömning för att jämföra neurologiska och radiologiska resultat på lång sikt efter förebyggande reparation och även bedöma följdkostnader på grund av rehabilitering, uppföljande bilddiagnostik och återbehandling på en socioekonomisk nivå. Slutligen bör vidareutveckling av lågriskstrategier för stabilisering av UIA, inklusive läkemedelsstrategier, etableras för att överbrygga obalansen mellan den generellt låga risken för ruptur för majoriteten av aneurysm och den vanligtvis högre risken för förebyggande aneurysmreparation.

Footnotes

.