Abstract
Vi träffade på en patient med en historia av intravenös droganvändning som presenterade sig med feber, illamående och illamående och som visade sig ha kavitära lungskador. Oväntat nog växte grampositiva stavar ut på dag fem på flera blododlingar, vilka senare identifierades som Mycobacterium fortuitum. Patienten genomgick ett transesofagealt ekokardiogram som visade vegetationer i aortaklaffen och trikuspidalklaffen. Leverbiopsi visade granulomatös hepatit. Intressant nog sjönk den alkaliska fosfatasnivån i serum med antibiotikabehandling. Mycobacterium fortuitum är allestädes närvarande i hela världen och finns i kranvatten och jord. M. fortuitum betraktas vanligen som en förorening. Disseminerad infektion orsakad av denna bakterie hos en immunkompetent värd är extremt sällsynt. De flesta spridda infektioner har rapporterats hos patienter med nedsatt immunförsvar. Hos immunkompetenta människor orsakar M. fortuitum infektioner hos människor främst genom direkt inokulering, inklusive lokaliserade posttraumatiska och kirurgiska sårinfektioner och kateterrelaterad sepsis. Vår patient, en hiv-negativ intravenös narkotikamissbrukare, hade Mycobacterium fortuitum-sepsis i samband med infektiös endokardit, septisk lungemboli och granulomatös hepatit. Intressant nog medgav patienten att hon ibland använde kranvatten för att blanda heroin när hennes sterila vatten tog slut, vilket vi trodde var den troliga källan till M. fortuitum.
1. Introduktion
Vi mötte en patient med en historia av intravenöst narkotikamissbruk (IDU) som presenterade sig med feber, illamående och illamående och som visade sig ha kavitära lungskador. Oväntat nog växte grampositiva stavar (GPR) ut på dag fem blododlingar, vilket ledde oss på ett virvlande äventyr till rätt diagnos och behandling.
2. Fall
En 49-årig kvinna med aktivt intravenöst heroinanvändande togs in med feber, frossa, nattliga svettningar, sjukdomskänsla, illamående och en viktnedgång på 15 lb under två månader. Ungefär en månad före intagningen hade patienten en illaluktande, dränerande hudabscess i vänster arm på platsen för heroininjektionen, som behandlades med en trimetoprim/sulfametoxazolkur som skrevs ut på akutmottagningen. Även om abscessen försvann, försämrades hennes konstitutionella symtom. Hon rapporterade ingen hosta, kräkningar, diarré, buksmärta eller dysuri och tog inga vanliga mediciner. Hon använde dagligen heroin och rökte i tjugo paket i tjugo år. Hon hade suttit i fängelse i 9 månader cirka fem år före intagningen.
Vid fysisk undersökning var patienten kachektisk och undernärd. Hon var vaken, alert, fullt orienterad och hade inget akut lidande. Temperaturen var 39,4 °C, blodtrycket 115/69, hjärtfrekvensen 127, andningsfrekvensen 20 och syremättnaden 99 % i omgivande luft. Området för den tidigare infektionen på injektionsstället var läkt. Flera spår efter nålen i cubitala fossae noterades. Det fanns ingen cervikal eller axillär lymfadenopati och lungorna var klara vid auskultation. Den kardiovaskulära undersökningen visade en regelbunden takykardi med normal S1 och S2. Det fanns inga blåsljud eller extra hjärtljud. Abdominalundersökningen var signifikant för mild ömhet i höger övre kvadrant vid djup palpation och en leverspännvidd på 14 cm i högra mellersta klavikulära linjen.
Laboratoriet visade en leukocytos på 11.2, ett markant förhöjt alkaliskt fosfatas i serum på 1210 unit/L (normalt 38-126) och gamma-glutamyltranspeptidas (GGT) 957 unit/L (normalt 12-43) samt svagt förhöjt AST 125 unit/L, ALT 55 unit/L och totalt bilirubin 1,5 mg/dl med direkt bilirubin 0,9 mg/dl. Bröströntgen visade en knöl i vänster nedre lunga. Intravenös kontrastförstärkt brösttomografi visade en perifer 1,7 cm stor kavitär nodul i den vänstra nedre loben och ett perifert 3 cm stort massliknande infiltrat i den högra nedre loben (figur 1). Ultraljud i buken visade hepatomegali utan fokala avvikelser. Patienten fick empiriskt vankomycin för misstänkt stafylokockendokardit och placerades i respiratorisk isolering för eventuell tuberkulos. Eftersom patienten inte producerade sputum utfördes bronkoskopi, och ett AFB-utstryk samt en bronkoalveolär lavagekultur var negativa. Transthorakalt ekokardiogram visade normal systolisk funktion utan vegetation. Hepatit C-serologin var positiv och hiv var negativ. Patienten fortsatte att vara febril och takykardisk dag 3, hennes blodtryck sjönk till 85/44, och piperacillin/tazobaktam lades till vankomycin tillsammans med intravenös vätskeåterupplivning. Även om blododlingen var negativ inledningsvis odlades grampositiva stavar, som verkade vara förgrenade, i flera odlingar efter 5 dagar. Nocardia misstänktes och därför påbörjades trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) och vankomycin och piperacillin/tazobaktam fortsatte. Därefter rekommenderade konsulten för infektionssjukdomar att byta från vankomycin till linezolid för att på ett adekvat sätt täcka upp för eventuell spridd Nocardia-infektion. Därför sattes patienten på linezolid, piperacillin/tazobactam och TMP/SMX. Efter att antibiotikaregimen inletts blev patienten afebril och normotensiv och mådde mycket bättre. På dag 14 skrevs patienten ut hem med oralt linezolid och TMP/SMX, men hon underlät att hålla sitt uppföljningsmöte och tog inte sina mediciner. Hon återinlogerades 14 dagar senare med återkomst av alla tidigare symtom.
(a)
(b)
(a)
(b)
Tomografi av bröstkorgen visar en perifer 1.7 cm kavitär nodul i vänster nedre lober (a) och ett perifert 3 cm stort massliknande infiltrat i höger nedre lober (b).
Omkring 15 dagar efter den första intagningen rapporterade referenslaboratoriet att de grampositiva stavarna också var syrafasta och identifierade dem som Mycobacterium fortuitum. Organismen odlades i 6 aeroba flaskor av totalt 15 blododlingar som erhölls under de två sjukhusvistelserna. Den var känslig för linezolid, imipenem, ciprofloxacin, amikacin, doxycyklin och sulfametoxazol och var resistent mot klaritromycin, cefoxitin och tobramycin. Under den andra inskrivningen sattes patienten på intravenöst linezolid och ciprofloxacin samt oralt TMP/SMX med klinisk förbättring. Hon genomgick ett transesofagealt ekokardiogram som visade vegetationer i aortaklaffen och trikuspidalklaffen (figur 2). En leverbiopsi visade granulomatös hepatit (figur 3). Inga organismer kunde identifieras på leverbiopsiens odling. Den alkaliska fosfatasnivån i serum sjönk dock med antibiotikabehandling (figur 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Transesofagealt ekokardiogram som visar trikuspidal- (a) och aortaklaffvegetationer (b) som överensstämmer med endokardit.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Leverbiopsiprov på H&E-färgning som visar icke-kasbildande granulom. (b) Vid större förstoring består granulomet av en blandning av inflammatoriska celler, inklusive epitelioida histiocyter och lymfocyter.
Trend för nivåerna av alkalisk fosfatas i serum som svar på antibiotikabehandling. (Normal serumnivå är 38-126 enheter/L.)
Patienten avslutade en sex veckors intravenös antibiotikakur och skrevs ut på oralt bactrim och ciprofloxacin med målet att fortsätta antibiotikabehandlingen i 6-12 månader. Hon fick råd om alternativ för att behandla sitt narkotikamissbruk.
3. Diskussion
Mycobacterium fortuitum är allestädes närvarande över hela världen och finns i kranvatten, jord och damm . Den tillhör den snabbt växande gruppen icke tuberkulösa mykobakterier och växer i kultur inom en vecka, snabbt jämfört med andra mykobakterier . M. fortuitum betraktas vanligen som en förorening . Disseminerad infektion orsakad av denna bakterie hos en immunkompetent värd är extremt sällsynt. De flesta spridda infektioner har rapporterats hos patienter med nedsatt immunförsvar . Hos immunkompetenta personer orsakar M. fortuitum infektioner hos människor främst genom direkt inokulering, inklusive lokaliserade posttraumatiska och kirurgiska sårinfektioner och kateterrelaterad sepsis . I sällsynta fall förekommer andra infektioner, t.ex. keratit, endokardit i protesklaffar, cervikal lymfadenit och lungsjukdom . Vår patient, en hiv-negativ intravenös narkotikamissbrukare, hade Mycobacterium fortuitum-sepsis i samband med infektiös endokardit, septisk lungemboli och granulomatös hepatit.
Vår patient blev sannolikt infekterad med M. fortuitum genom intravenöst narkotikamissbruk, med bakteriemi och endokardit. Vid ytterligare förhör visade det sig att patienten var inskriven i programmet för utbyte av sprutor, som tillhandahåller sterila sprutor, vatten och blekmedel för IDU i staden Baltimore. Vår patient rapporterade att han hade varit noggrann med att följa aseptiska regler. När hon till exempel fick slut på sterila nålar rengjorde hon sina använda nålar med blekmedel. Emellertid använde hon ibland kranvatten för att blanda heroin när det sterila vattnet tog slut. Intressant nog är kranvatten en av de vanligaste källorna till M. fortuitum. Dessutom är mykobakteriet resistent mot låga koncentrationer av blekmedel. Därför injicerade vår patient sannolikt selektivt M. fortuitum, snarare än den vanligare Staphylococcus aureus, som skulle ha dödats av blekmedlet och som i allmänhet inte förekommer i kranvatten.
Endokardit orsakad av M. fortuitum är sällsynt , endast 20 fall har hittills rapporterats. I majoriteten av dessa fall inträffade infektionen på protesklaffar, både mekaniska och biologiska . Endokardit i inbyggda klaffar orsakad av denna organism är ännu mer sällsynt, med endast 4 fall som hittills rapporterats (tabell 1). Vårt fall är den fjärde fallrapporten om M. fortuitum granulomatös hepatit och den andra fallrapporten om M. fortuitum dubbel endokardit i en nativ ventil . Dessutom är det den första fallrapporten om M. fortuitum endokardit och granulomatös hepatit hos samma patient.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M. fortuitum är en tunn, förgrenad och grampositiv bacill. Nocardia är vanligtvis den första organismen som misstänks när grenade grampositiva baciller identifieras, vilket kan leda till en fördröjning av rätt behandling . Ziehl-Nielsen syrafast färgning kan vara till hjälp för att skilja dessa organismer åt. Snabbt växande mykobakterier avfärgas dock lättare av syraalkohol, en egenskap som gör dem svårare att färga än de långsamt växande mykobakterierna . Som ett resultat av detta kan syrafastfärgningen vara varierande.
Empirisk behandling för svår disseminerad M. fortuitum omfattar parenteralt amikacin plus två av följande läkemedel: tobramycin, cefoxitin och levofloxacin. Ett alternativ är att en kombination av alla tre sistnämnda läkemedel kan användas. Känslighetstestning är mycket viktigt vid val av antibiotika på grund av skillnader i känslighet mellan arter av snabbt växande mykobakterier. Vid allvarlig sjukdom bör minst två medel som M. fortuitum-isolat är mottagligt för initieras och fortsätta i 2-6 veckor tills klinisk förbättring är uppenbar, följt av oral behandling med två effektiva medel i 6-12 månader .
4. Slutsats
Mycobacterium-arter bör inkluderas i differentialdiagnosen av GPR-bakteriemi hos patienter med anamnesen av intravenös läkemedelsanvändning, samt kateter-, och dialysrelaterad sepsis. AFB-färgning kan vara till hjälp om förgrenade GPR identifieras i de aeroba flaskorna i blodutstrykningen. Granulomatös hepatit, som kan utvecklas sekundärt till mykobakteriell bakteriemi, uppvisar en oproportionerlig förhöjning av det alkaliska fosfataset i serum.
Acknowledgment
Ingen potentiella intressekonflikter eller finansiering finns. Artikeln presenterades vid American College of Physicians i samband med årsmötet 2011 i San Diego, CA.