Menopaus definieras som avsaknad av menstruation under ett helt år, vilket jag nämnde i del 1 av denna tvådelade serie om klimakteriet (del 1 behandlade vasomotoriska symtom). Medelåldern för klimakteriet i USA är 51,3 år, och mer än 85 % av kvinnorna kommer att uppleva symtom från östrogenbrist i samband med detta skede i kvinnors liv. Vasomotoriska symtom (VMS), särskilt värmevallningar och nattsvettningar, är de vanligaste symtomen i klimakteriet. Vaginala symtom, särskilt vaginal torrhet sekundärt till vulvovaginal atrofi (VVA), har dock en betydande inverkan på livskvaliteten.

VVA drabbar upp till 45 % av kvinnorna i USA, men endast en bråkdel av dem tar upp frågan med sin vårdgivare. Dessutom är det en ännu mindre del av vårdgivarna som tar upp ämnet med sina patienter. Detta är definitivt ett område som oroar våra patienter, och VVA bör inte försummas som en del av deras allmänna hälsovård.

Det hypoöstrogena tillståndet i samband med klimakteriet resulterar i anatomiska och fysiologiska förändringar i de kvinnliga genitourinära kanalerna. Dessa förändringar inkluderar:

– Förlust av ytliga epitelceller, vilket leder till att dessa vävnader tunnas ut.
– Förlust av vaginala rugor.
– Förlust av vaginal elasticitet.
– Förträngning och förkortning av vagina.
– Förlust av subkutant fett i de stora blygdläpparna.
– Minskning av pubishåren.
– Förträngning av introitus.
– Sammansmältning av de små blygdläpparna.
– Krympning av klitorishuvudet (eller klitorisförhuden) och uretera.
– Utarmning av glykogen i vaginala epitelceller.
– Minskning av Lactobaciller och efterföljande förändring av vaginalfloran.
– Alkalisering av det vaginala pH-värdet.
– Ökad risk för genitala/vaginala infektioner och trauma.
– Minskade vaginala sekret, smörjning och vaginal torrhet.

Dessa förändringar orsakar ofta obehagliga symtom på vulvovaginal torrhet, onormala flytningar, klåda, irritation och, det mest plågsamma av allt, smärtsamt sex (dyspareuni). Studier har visat att den främsta orsaken till hypoaktiv sexuell luststörning är dyspareuni. Dessutom har upp till 55 procent av postmenopausala kvinnor med vaginal torrhet någon form av sexuell dysfunktion. Dessa siffror är ännu högre hos kvinnor som överlevt bröstcancer. Dessa symtom kan ha en negativ effekt på kvinnors sexuella funktion, självkänsla och allmänna livskvalitet.

Och en kvinna behöver inte vara sexuellt aktiv för att drabbas av VVA. Hos icke-sexuella kvinnor orsakar VVA torrhet, klåda och irritation. En av de bästa beskrivningar jag hört från en patient med symtom var denna: ”Jag är torr som sand där nere, doktorn. Vad kan jag göra åt detta?”

Troligtvis behöver kvinnor inte lida i tystnad. Som deras vårdgivare kan vi utbilda våra patienter om behandlingsalternativ för detta menopausala problem.

Tillgängliga behandlingsalternativ

Den första linjen för kvinnor med lindrig VVA är icke-hormonella lokala terapier, till exempel smörjmedel. När de appliceras före samlag bör glidmedel hjälpa till att lindra friktion och därefter minska smärta relaterad till vaginal torrhet under sex.

Vaginala fuktighetskrämer finns också tillgängliga, och dessa kan också hjälpa till att minimera friktion under samlag. Till skillnad från smörjmedel fäster vaginala fuktgivare dock vid huden och hjälper till att fånga upp fukt. Även om uppgifterna om effektiviteten hos vaginala fuktgivare är begränsade, rapporteras dessa produkter bidra till att förbättra vaginal torrhet, pH-balans och elasticitet och kan även bidra till att minska klåda.1 Vanligtvis måste vaginala fuktgivare appliceras oftare än bara före samlag, eftersom fuktgivare är tänkta att ge en ”långsiktig” lindring av vaginal torrhet. I vissa rapporter anges att effekterna av en applicering kan pågå i upp till tre eller fyra dagar.

Då den underliggande etiologin till VVA är avsaknaden av östrogen, säger det sig självt att den bästa behandlingen av dessa symtom är att återställa östrogen till de urogenitala vävnaderna. Om patienten har måttliga till svåra symtom från VVA och detta orsakar henne mer lidande än andra postmenopausala symtom, t.ex. VMS, är lokal topisk östrogen den rekommenderade behandlingen.

Det finns flera modaliteter – ringar, tabletter och krämer – och doser att välja mellan, där den selektiva östrogenreceptormodulatorn (SERM) ospemifen är det nyaste behandlingsalternativet (tabell).

Enligt North American Menopause Society är det inte längre indicerat att lägga till gestagen hos kvinnor som använder vaginala östrogener i låga doser.2 Dessutom har kliniska studier visat att lokalt östrogen inte hade några påvisbara effekter på förekomsten av venös tromboembolism.3

Jag brukar ordinera den lägsta aktuella dos som behövs för att få resultat. Det är viktigt att utvärdera varje patient individuellt och anpassa behandlingen till hennes specifika behov. Utbilda patienterna om korrekt användning av läkemedlet och vikten av underhållsdosering. Patienterna måste också vara medvetna om att reverseringen av dessa förändringar inte sker över en natt. Snarare tar det ofta två till sex veckor innan en märkbar förändring sker. När dessa produkter används på rätt sätt brukar de dock göra underverk på några veckor. Resultaten syns både vid klinisk undersökning och genom patienternas tillfredsställelse.

1. ACOG practice bulletin nr 141: hantering av menopausala symtom. Obstet Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Behandling av symptomatisk vulvovaginal atrofi: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2013;20:888-902. DOI: 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 556: Postmenopausal estrogen therapy: route of administration and risk of venous thromboembolism. Obstet Gynecol. 2013;121:887-890.