De menopauze wordt gedefinieerd als het uitblijven van de menstruatie gedurende een vol jaar, zoals ik al zei in deel 1 van deze tweedelige menopauze-serie (in deel 1 werden de vasomotorische symptomen besproken). De gemiddelde leeftijd van de menopauze in de Verenigde Staten is 51,3 jaar, en meer dan 85% van de vrouwen zal symptomen ervaren van oestrogeentekort gerelateerd aan deze fase in het leven van vrouwen. Vasomotorische symptomen (VMS), met name opvliegers en nachtelijk zweten, zijn de meest voorkomende symptomen van de menopauze. Echter, vaginale symptomen, met name vaginale droogheid secundair aan vulvovaginale atrofie (VVA), hebben een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven.

VVA treft tot 45% van de vrouwen in de Verenigde Staten, maar slechts een fractie van hen zal het probleem aankaarten bij hun medische zorgverlener. Bovendien snijdt een nog kleiner deel van de zorgverleners het onderwerp aan met hun patiënten. Dit is zeker een punt van zorg voor onze patiënten, en VVA mag niet worden verwaarloosd als onderdeel van hun algehele gezondheidsonderhoud.

De hypoestrogene toestand die gepaard gaat met de menopauze resulteert in anatomische en fysiologische veranderingen in de vrouwelijke urogenitale tractus. Deze veranderingen omvatten:

– Verlies van oppervlakkige epitheelcellen, waardoor deze weefsels dunner worden.
– Verlies van vaginale rugae.
– Verlies van vaginale elasticiteit.
– Vernauwing en verkorting van de vagina.
– Verlies van onderhuids vet in de grote schaamlippen.
– Vermindering van schaamhaar.
– Vernauwing van de introïtus.
– Samensmelting van de kleine schaamlippen.
– Inkrimping van de clitoriskap (of clitorale voorhuid) en urethera.
– Uitputting van glycogeen in vaginale epitheelcellen.
– Vermindering van Lactobacillen en daaruit voortvloeiende verandering van de vaginale flora.
– Alkalisatie van de vaginale pH.
– Verhoogd risico op genitale/vaginale infecties en trauma.
– Afname van vaginale afscheiding, smering, en vaginale droogheid.

Deze veranderingen veroorzaken vaak ongemakkelijke symptomen van vulvovaginale droogheid, abnormale afscheiding, jeuk, irritatie en, het meest verontrustende van alles, pijnlijke seks (dyspareunie). Studies hebben aangetoond dat dyspareunie de belangrijkste oorzaak is van hypoactieve seksuele begeerte stoornis. Bovendien heeft tot 55% van de postmenopauzale vrouwen met vaginale droogheid een vorm van seksuele disfunctie. Deze aantallen zijn nog hoger bij vrouwen die borstkanker hebben overleefd. Deze symptomen kunnen een negatief effect hebben op de seksuele functie, het zelfvertrouwen en de algehele kwaliteit van leven van vrouwen.

En een vrouw hoeft niet seksueel actief te zijn om getroffen te worden door VVA. Bij niet-seksuele vrouwen veroorzaakt VVA droogheid, jeuk en irritatie. Een van de beste beschrijvingen die ik van een symptomatische patiënte heb gehoord was deze: “Ik ben zo droog als zand daar beneden, dokter. Wat kan ik hieraan doen?”

Gelukkig hoeven vrouwen niet in stilte te lijden. Als hun zorgverleners kunnen wij onze patiënten voorlichten over de behandelingsmogelijkheden voor dit menopauzale probleem.

Beschikbare behandelingsmogelijkheden

De eerstelijnsbenadering voor vrouwen met milde VVA is niet-hormonale lokale therapieën, zoals glijmiddelen. Wanneer glijmiddelen vóór de geslachtsgemeenschap worden aangebracht, zouden ze de wrijving moeten helpen verlichten en vervolgens de pijn verminderen die verband houdt met vaginale droogheid tijdens de seks.

Vaginale vochtinbrengers zijn ook beschikbaar, en deze kunnen ook helpen de wrijving tijdens de geslachtsgemeenschap te minimaliseren. In tegenstelling tot glijmiddelen hechten vaginale vochtinbrengers zich echter aan de huid en helpen vocht vast te houden. Hoewel de gegevens over de doeltreffendheid van vaginale vochtinbrengers beperkt zijn, helpen deze producten naar verluidt de vaginale droogheid, pH-balans en elasticiteit te verbeteren en kunnen ze ook jeuk helpen verminderen.1 Vaginale vochtinbrengers moeten vaker worden aangebracht dan vlak voor de geslachtsgemeenschap, omdat vochtinbrengers bedoeld zijn om de vaginale droogheid “langdurig” te verlichten. Sommige rapporten vermelden dat de effecten van een applicatie tot 3 of 4 dagen kunnen aanhouden.

Omdat de onderliggende etiologie van VVA de afwezigheid van oestrogeen is, spreekt het vanzelf dat de beste behandeling voor deze symptomen het herstellen van oestrogeen in de urogenitale weefsels is. Als de patiënte matige tot ernstige symptomen van VVA heeft en dit haar meer leed bezorgt dan andere postmenopauzale symptomen, zoals VMS, dan is plaatselijk topisch oestrogeen de aanbevolen behandeling.

Er zijn meerdere modaliteiten – ringen, tabletten en crèmes – en doseringen waaruit gekozen kan worden, waarbij de selectieve oestrogeen receptor modulator (SERM) ospemifeen de nieuwste optie voor behandeling is (tabel).

Volgens de North American Menopause Society is de toevoeging van progestine bij vrouwen die laaggedoseerd vaginaal oestrogeen gebruiken niet langer geïndiceerd.2 Bovendien is uit klinisch onderzoek gebleken dat lokaal oestrogeen geen aantoonbare effecten heeft op de incidentie van veneuze trombo-embolie.3

Ik schrijf meestal de laagste topische dosis voor die nodig is om resultaat te boeken. Het is belangrijk elke patiënte individueel te evalueren en de behandeling af te stemmen op haar specifieke behoeften. Geef voorlichting aan patiënten over het juiste gebruik van de medicatie en het belang van onderhoudsdosering. Patiënten moeten zich er ook van bewust zijn dat het omkeren van deze veranderingen niet van de ene dag op de andere gebeurt. Integendeel, het duurt vaak twee tot zes weken voordat een merkbare verandering optreedt. Bij correct gebruik doen deze producten echter meestal wonderen binnen een paar weken. De resultaten zijn duidelijk, zowel bij klinisch onderzoek als door de mate van tevredenheid van de patiënten.

1. ACOG practice bulletin no. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Management van symptomatische vulvovaginale atrofie: 2013 position statement van The North American Menopause Society. Menopauze. 2013;20:888-902. DOI: 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 556: postmenopauzale oestrogeentherapie: toedieningsweg en risico van veneuze trombo-embolie. Obstet Gynecol. 2013;121:887-890.