Abstract

Denna artikel rapporterar ett fall av myiasis orsakad av Hypoderma sinense hos en europeisk man som återvände från en resa genom norra Indien. Patienten uppvisade eosinofili, systemiska tecken på inflammation och smärtsamma svullnader i flera delar av kroppen. Diagnosen bekräftades genom specifik serologi och molekylär identifiering av parasiten.

Släktet Hypoderma (Diptera: Oestridae) omfattar sju arter av flugor som i larvstadiet kan orsaka inre myiasis. Hos tama och vilda idisslare kännetecknas sjukdomen av förekomsten av subkutana varbölder i dorsal- och ländryggen. 1 Mänskliga fall av hypodermos har förknippats med subkutan krypande myiasis, 2 oftalmomyiasis, 3 och hjärnhinneinflammation, 4 även om de vanligaste symptomen är hudallergier tillsammans med eosinofili. 5,6 I Kina är hypodermos en av de viktigaste leddjursinfektionerna hos nötkreatur och jakar, särskilt i de norra delarna av landet 7 där prevalensen kan uppgå till 90-100 %. I vissa fall kan det finnas 400 larver som drabbar ett enda djur. 8 De högsta kända prevalenserna av hypodermos hos människor (0,4-7 % hos jordbrukare) har rapporterats i samma områden. 9 I flera europeiska länder har behandlingar med injicerbara eller hällbara ivermektinformuleringar använts för nationell bekämpning av hypodermos hos nötkreatur (granskad av Boulard et al. 10 ), vilket har resulterat i en minskning av infektionsprevalensen till endast 0,5 %. I Storbritannien, Irland och Danmark har hypodermos hos nötkreatur faktiskt utrotats. Följaktligen har antalet rapporter om angrepp av Hypoderma spp. på människor minskat kraftigt. 11 Den ökande förflyttningen av människor runt om i världen, särskilt till och från utvecklingsländer, kan dock utsätta resenärer för dessa ”exotiska” patogener nu.

Denna artikel rapporterar ett fall av importerad hypodermos hos människa hos en europeisk man som återvände från norra Indien. Patienten uppvisade allvarliga symtom som kliniskt liknade symtom från andra parasitoser, vilket ledde till inledande feldiagnoser av lymfatisk filariasis, gnathostomiasis och sparganos. Det kirurgiska uttaget av larverna tydde på en diagnos av trolig myiasis, men det var inte förrän ett ELISA-test (anti-Hypoderma enzyme-linked immunosorbent assay) utfördes som diagnosen bekräftades. Det orsakande agenset identifierades som Hypoderma sinense med molekylära metoder.

Fallrapport

Patienten var en 34-årig spansk man som hade rest till Ladakh, ett bergsområde i norra Indien, som turistguide i augusti 2006. Getter och jakar föds upp i området. I oktober 2006 började patienten märka obehag och buksmärtor. En månad senare började han lida av smärtsam inflammation i höger ljumske och testikelregionen. Patienten behandlades inledningsvis på ett sjukhus i Madrid, där han genomgick ultraljud, datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRT). Dessa visade på en inflammation i den högra sädesledaren samt på en iliakal och inguinal adenopati. Patienten uppvisade också en anmärkningsvärd eosinofili (5 100 eosinofiler/µL, 31,2 %). Dag- och nattblodprov för mikrofilarier gav negativa resultat, liksom filariaspecifik polymeraskedjereaktion (PCR), prov för fekal- och urinparasiter samt parasitära (filariasis, trikinellos, toxocariasis, anisakiasis, strongyloidos), bakteriella (brucellos, salmonellos, tuberkulos, mykobakterier i urinen) och virala serologiska tester. Trots laboratorieresultaten misstänktes lymfatisk filariasis och patienten behandlades med albendazol (en engångsdos på 400 mg) och dietylkarbamazin (6 mg/kg/d/15 d) plus prednison (60 mg/d/5 d). Efter att ha påbörjat prednisonbehandlingen minskade antalet eosinofiler avsevärt till 100/µL (0,4 %), för att sedan återigen öka till 2 590/µL (21,1 %) när behandlingen avbröts.

I januari 2007 remitterades patienten till sjukhuset Carlos III i Madrid, denna gång med ett svullet vänster lår. Vid anamnesen hänvisade han till att han hade märkt lätt smärtsamma, övergående (varar 2-7 d), erythematösa kutana svullnader på olika ställen under sin sommarresa. Vid undersökningen upptäcktes svullnader i den högra sädesledaren, i övre tredjedelen av vänster lår och i vänster flank (figur 1). Patienten hade aldrig haft feber. Vid tidpunkten för konsultationen hade prednisonbehandlingen avbrutits i två veckor och antalet eosinofiler hade nått 7 000/µL (41 %). Direkta (dvs. nivåer av mikrofilarier i blodet och fekala parasiter), serologiska (dvs. anisakiasis, filariasis, schistosomiasis, trikinellos, toxocariasis, fasciolasis, echinoccocosis och gnathostomiasis) och parasitologiska tester utfördes. För det sistnämnda testet skickades provet till Gnathostomiasis International Reference Centre i Thailand. Eftersom gnathostomiasis misstänktes lades patienten in på sjukhus och behandlades med albendazol (400 mg/12 h/3 veckor). För att undvika att maskera eosinofili gavs inga kortikoider. Patienten informerades om att avmaskningsbehandling skulle kunna mobilisera parasiterna mot kroppsytan, så att de kan avlägsnas kirurgiskt och identifieras, vilket gör det möjligt att fastställa en lämplig behandling. Fem dagar efter behandlingen blev patientens kutana svullnader extremt smärtsamma och två nodulära lesioner uppträdde, en i glutealregionen och en på ryggen. Vid ultraljudsundersökning upptäcktes en maskliknande parasit i varje svullnad. Dessa två vitaktiga, ovala parasiter (10 × 3 mm respektive 6 × 2 mm) avlägsnades kirurgiskt. Morfologisk analys av ett fragment av en av parasiterna tydde på att det kunde vara en fluglarv (figur 1). Det andra exemplaret undersöktes histologiskt, men detta gav inga användbara resultat. Fem dagar efter det att albendazolbehandlingen påbörjades nådde eosinofilantalet 29 800/µL (78 %), vilket sammanföll med att den extrema smärtan från de kutana svullnaderna började. I slutet av albendazolbehandlingen minskade antalet eosinofiler till 18 897/µL (67 %). Ivermectinbehandling (12 mg/d/2 d) inleddes därför med början den 8 februari 2007. Antalet eosinofiler minskade till 2 900/µL (30 %), och patienten förblev symtomfri i några dagar, varefter ytterligare en smärtsam svullnad uppträdde på hans högra ben och antalet eosinofiler steg till 3 100/µL (34 %). Ivermektinbehandlingen upprepades den 3 mars 2007 och några dagar senare hade antalet eosinofiler minskat till 1 600/µL (20,6 %). Under tiden bekräftades negativ serologi för Gnathostoma. Fem dagar efter den andra ivermektinbehandlingen uppstod återigen mycket smärtsamma kutana svullnader i olika delar av kroppen som hindrade patienten från att utföra sina normala rutiner. Det beslutades därför att ge en empirisk behandling för en potentiell sparganos baserad på liknande kliniska fall som beskrivits i litteraturen. 12 Behandlingen med praziquantel inleddes den 22 mars 2007 i en dos på 75 mg/kg/dag/3 dagar, men inga signifikanta kliniska förändringar sågs och inte heller minskade antalet eosinofiler. Några dagar efter att denna behandling påbörjades erhölls ett negativt serologiresultat för sparganos. Eftersom patienten fortsatte att lida av svåra smärtsamma kutana svullnader och hypereosinofili administrerades en tredje omgång ivermektin (12 mg/d/3 d). Efter denna sista behandling blev patienten snabbt symtomfri. Inga kutana svullnader återkom och antalet eosinofiler normaliserades snabbt. Patienten har förblivit asymtomatisk fram till idag, 2 år senare.

Molekylär identifiering av parasiten

Genomiskt DNA extraherades från larvparasitens vävnader med hjälp av Quantum Prep AquaPure Genomic DNA Kit (BioRad, Hercules, CA, USA). Den hypervariabla sekvensen av cytokromoxidas I-genen (cox1) som kodar för området från den externa slingan 4 (E4) till proteinets karboxyterminal (COOH) (688 bp) amplifierades genom PCR enligt tidigare beskrivning. 15 PCR-produkterna upptäcktes på 1,6 % agaros-Tris-acetat-EDTA (TAE)-gel, renades med hjälp av Ultrafree-DA-kolonner (Amicon, Billerica, MA, USA) och sekvenserades sedan direkt i en ABI-PRISM 377-sekvensator med hjälp av Taq DyeDeoxyTerminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Mitokondriefragmenten sekvenserades i båda riktningarna. Sekvenserna anpassades med hjälp av ClustalX-programmet och undersöktes med ögonen. Parvis jämförelse av de erhållna sekvenserna visade att de är identiska med H sinense cox1-sekvensen som finns tillgänglig i GenBank™-databasen (Accessionsnummer: AY350769).

Diskussion

Detta är den första rapporten om diagnos av infektionsdiagnos hos människa orsakad av H sinense-larver i Europa, hos en patient som återvände från Indien. Det är mycket troligt att infektionen berodde på kontakt med angripna nötkreatur eller yaks i den region – som är endemisk för hypodermos – dit patienten hade rest. Myiasis kan förekomma hos människor när nykläckta larver på pälsen av infekterade djur kommer i kontakt med händerna eller de nakna armarna. 2

På grundval av patientens kliniska symtom under det tidiga infektionsstadiet och med hänsyn till resultaten från de olika diagnostiska testerna ställdes inledningsvis en presumtiv diagnos av gnathostomiasis, följt av en diagnos av sparganos. Eftersom dessa sjukdomar är mycket sällsynta i Spanien var serologiska tester inte omedelbart tillgängliga, men empiriska behandlingar gavs. De morfologiska egenskaperna hos fragmentet av en kirurgiskt extraherad larv tydde på ett angrepp av Hypoderma spp. Identifieringen av de olika arterna av Hypoderma bygger på en undersökning av larvens morfologiska egenskaper, 16,17 men fragmentets ringa storlek hindrade en fullständig identifiering. Förekomsten av höga anti-H lineatum-antikroppstitrar i patientens serum (påvisade med ELISA vid olika tidpunkter) var dock ett tecken på angrepp av Hypoderma-larver, vilket stödde den tidigare morfologiska misstanken om myiasis. Bedömningen av korsreaktivitet med antigener från andra medlemmar av underfamiljen Hypodermatinae, dvs. Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana och Przhevalskiana silenus (se Monfray och Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) är användbart när man utför ELISA preparerade med H lineatum antigener, även om de kanske inte är endemiska i patientens ursprungsland.

Upprepad behandling med ivermektin verkade vara effektiv eftersom patienten snabbt blev asymptomatisk och eosinofilantalet normaliserades. Ivermectin är effektivt vid behandling av flera myiaser och är ett bra alternativ när kirurgiskt avlägsnande är ogenomförbart. 20 Detta är viktigt eftersom Hypoderma-larverna kan vandra inom kroppen för att involvera det centrala nervsystemet 21 eller, oftare, till ögonen, där de orsakar oftalmomyiasis. 22 I vårt fall avlägsnades två parasitlarver kirurgiskt. Med tanke på att svullnaderna inte hade något andningshål och larvstorleken ställdes diagnosen första instar (LI), redo att förvandlas till andra instar (LII). Efter den första och andra behandlingsomgången med ivermektin uppstod dessutom nya smärtsamma svullnader som troligen berodde på andra oupptäckta parasiter, och det var inte förrän vid den tredje ivermektinomgången som patienten blev asymtomatisk. Även om fall av human myiasis är ovanliga i Europa bör läkare som undersöker invandrare och resenärer som återvänder från endemiska områden som Ladakh ha denna sjukdom i åtanke om symptomen tyder på den. Även om serologisk analys är användbar för att diagnostisera myiasis-orsakande Hypoderminae-larver hos resenärer som inte tidigare utsatts för larvinfektion, är molekylär identifiering viktig. I detta arbete bekräftade sekvenseringen av en partiell mitokondriell cox1-gensekvens att H sinense är det orsakande agenset.

Humana fall av angrepp av Hypoderma spp. har tidigare rapporterats, med H bovis och H lineatum eller H tarandi som de agens som oftast identifierades. 2,22 Rapporter om myiasis hos människor i samband med H diana eller Hypoderma actaeon är exceptionella. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), har länge ansetts vara synonymt med H lineatum. 25-27 Nyligen visades med hjälp av molekylära och morfologiska metoder att H sinense är en egen art som infekterar nötkreatur och jakar i Kina. 28 Dess endogena livscykel har också beskrivits. 29 Detta är dock den första rapporten om H sinense som orsak till hypodermos hos människor. Med tanke på svårigheten att fastställa en korrekt diagnos i det aktuella fallet och den bristfälliga litteraturen verkar det dock möjligt att diagnosen lätt kan ha missats i tidigare liknande fall. Till skillnad från andra myiasis-orsakande larver (t.ex. Gasterophilus spp.) kan Hypoderma spp. simulera sin larvutveckling (dock utan att nå de fullt mogna tredje stadierna) i mänskliga värdar, ofta med allvarliga konsekvenser. Migration genom matstrupen 29 kan ha förklarat det obehag och den buksmärta som ursprungligen beskrevs av patienten i denna rapport.

Humana fall orsakade av Hypoderma-arter uppvisar ofta en säsongsmässig fördelning som är förknippad med kontakt med nötkreatur under den föregående hösten eller sommaren. Miller et al. 30 listade tre kliniska kännetecken för att underlätta diagnosen av angrepp av Hypoderma spp. hos människor: (1) säsongsmässig förekomst, (2) övergående migrerande inflammationsområden och (3) hög eosinofili. Serologiska metoder är användbara för att diagnostisera importerade fall av human myiasis hos resenärer som återvänder från endemiska områden. Trots detta krävs en bekräftelse genom morfologisk undersökning av återvunna larver och deras molekylära identifiering.

Författarna tackar professor Dr Luis Zapatero från Universidad Complutense de Madrid för hans ovärderliga hjälp vid den morfologiska karakteriseringen av det extraherade parasitfragmentet. Tack också till Gnathostomiasis International Reference Centre of Thailand (University of Mahidol, Bangkok) för att ha genomfört den serologiska analysen av Gnathostoma. Detta arbete stöddes av det spanska ministeriet för vetenskap och innovation och Instituto de Salud Carlos III inom nätverket för forskning om tropiska sjukdomar (RICET RD06/0021/0019).

Intresseförklaring

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter att deklarera.