av Zoe E. Lawrence, MD

Peer Reviewed

Det är 7.00 på morgonen och AT-läkaren håller på att ronda journaler över nattens vitala tecken. En medelålders diabetespatient som presenterades med en NSTEMI hade en temperatur på 99,5°F för en timme sedan. AT-läkaren går vidare till nästa patient, eftersom 99,5°F är högre än den normala kroppstemperaturen, men det är ingen feber så det behövs inget ingripande… eller är det?

En feber är utan tvekan det lättaste identifierbara sjukdomstecknet. Över hela världen och sedan tusentals år tillbaka känner både lekmän och läkare till sambandet mellan feber och sjukdom . Även om den allmänna uppfattningen att feber innebär en ökning av kroppstemperaturen är utbredd, är den exakta definitionen av feber en pågående debatt, liksom dess biologiska syfte . I ordboken finns en vag definition av feber som helt enkelt hänvisar till en höjning av kroppstemperaturen över det normala, men i medicinsk praxis anses i allmänhet en temperatur på 100,4°F eller högre vara en riktig feber.

Den stränghet med vilken denna definition upprätthålls kan bero på det kliniska scenariot. CDC och WHO stöder offentligt denna definition av feber, men IDSA lägger till ytterligare en kvalificering vid febril neutropeni och definierar feber som en temperatur på 100,4°F eller högre under minst en timme eller en enda temperatur på 101°F eller högre. Denna skillnad kan bero på syftet med definitionen – CDC och WHO försöker identifiera personer med sjukdom som kan bli föremål för inhemsk eller utländsk karantän, medan IDSA vägleder klinisk praxis på intensivvårdsavdelningar. Anmärkningsvärt nog förlitar sig alla dessa tre grupper på den accepterade gränsen 100,4°F, även om bevisen bakom denna siffra inte alls är lika tydliga som den utbredda användningen av denna definition skulle få en att tro.

Den allmänt citerade definitionen av feber som en kroppstemperatur på 100,4°F eller högre tillskrivs ett arbete från 1868 av Carl Reinhold August Wunderlich. Efter att ha analyserat över en miljon temperaturmätningar från 25 000 patienter fann Wunderlich att den genomsnittliga axillärtemperaturen var 98,6°F . Han drog slutsatsen att temperaturen hos en frisk person hålls inom ett snävt intervall och sällan avviker mer än 0,9°F från utgångsvärdet. Han fastställde också att den övre gränsen för normala temperaturer hos en frisk person är 100,4°F, och han definierade därför feber som varje temperatur över denna gräns. Hur Wunderlich registrerade och analyserade denna gigantiska mängd data i en tid före datorer och statistiska program är i bästa fall tveksamt, men över ett sekel senare är hans definition fortfarande i stort sett accepterad.

Med tanke på att moderna temperaturriktlinjer bygger på dessa äldre data, satte Mackowiak et al. sig för att utvärdera de begrepp som Wunderlich publicerade. I en studie av 148 friska patienter samlade de in 700 temperaturregistreringar och fann ett medelvärde på 98,2°F, en median på 98,2°F och ett modus på 98,1°F. I studien konstaterades att den maximala muntemperaturen hos en frisk vuxen var 99,9°F och man drog därför slutsatsen att varje temperatur över 99,9°F utgör feber. Med hjälp av denna definition av feber fann samma grupp att den högsta temperaturen under klinisk sjukdom med shigella var signifikant relaterad till det totala antalet tecken och symtom på infektionen . Eftersom högre värden innebär sjukare patienter är feber en skala och inte ett binärt värde.

Small och Clements genomförde en retrospektiv kohortanalys på en akutmottagning, och efter att ha analyserat journaler för över 121 000 patienter fann de att en initial temperatur på mer än 100,4°F vid ankomst till akutmottagningen hade en specificitet på >99 % för diagnosen av infektion hos vuxna . Om man använde ett tröskelvärde på 99,5°F ökade dock känsligheten för att förutsäga infektion utan att specificiteten påverkades nämnvärt. De hävdar därför att definitionen av feber bör sänkas till 99,5°F. Ytterligare andra källor hävdar att med tanke på variationen i bevismaterialet utgör varje temperaturhöjning på mer än 1,8°F över den normala dygnstemperaturen en feber, och att detta börvärde kan skilja sig från patient till patient och från morgon till kväll.

Som om förvirringen kring definitionen av feber inte vore nog, finns det undantag från denna redan oklara definition, och i vissa populationer får infekterade patienter inte höja sin kroppstemperatur. Äldre personer har till exempel ibland en avtrubbad eller fördröjd feberreaktion, och infekterade äldre patienter kanske inte uppvisar en riktig feberreaktion . Patofysiologin bakom denna förändring av feberresponsen med åldern har ännu inte definierats grundligt, men djurmodeller tyder på att minskad cytokinproduktion kan vara ansvarig . Annan forskning visar att patienter med ryggmärgsskador också har en fysiologiskt avtrubbad feberreaktion på grund av autonom dysfunktion och förlamning, vilket leder till en försämring av rysningen, en av kroppens viktigaste mekanismer för att höja kärntemperaturen. Detta leder till att temperaturen inte höjs i samma utsträckning som hos friska individer, och lägre temperaturer kan stämma överens med feberreaktioner hos dessa patienter.

Patienter med ryggmärgsskador är inte de enda neurologiska patienterna med störningar i den termoreglerande reaktionen. Patienter med subarachnoidalblödning och andra primära hjärnskador kan utveckla en oförklarlig feber som kallas central feber. Central feber tros vara sekundär till en störning av de normala värmeregleringsvägarna och utgör en helt annan form av feber. Dessutom skiljer sig värmeslag och hypertermi patofysiologiskt från feber. Vid dessa tillstånd är kroppstemperaturen förhöjd utan motsvarande signal från de termoreglerande vägarna. Feber däremot är en höjning av kroppstemperaturen som sker i samband med en höjning av hypotalamus set point.

Och även om definitionen av feber kanske är en av de mest allmänt accepterade medicinska fakta, är den baserad på uppgifter som är mer än hundra år gamla och som inte har lyckats återskapas i den moderna eran av evidensbaserad medicin. Så nästa gång en patient har en temperatur på 99,5°F kanske vi alla borde tänka mer kritiskt och undersöka om det finns andra markörer för systemisk inflammatorisk reaktion innan vi anser att den temperaturen är en normal variant. När allt kommer omkring, vad är feber?

Dr Zoe E. Lawrence är läkare på NYU Langone Health

Peer reviewed by Howard Leaf, MD, internal medicine, NYU Langone Health

Image courtesy of Wikimedia Commons

Reference

1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596

2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Feber: Vän eller fiende? . Kliniska korrelationer. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (besökt 12 jan2019).

3 Feber | Definition of Fever by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (besökt 31 dec2018).

4 Definitioner av symptom för anmälningspliktiga sjukdomar | Karantän | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (besökt 30 dec2018).

5 WHO informal consultation on fever management in peripheral health care settings: a global review of evidence and practice. Publicerad online först: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (besökt 30 dec2018).

6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Riktlinjer för utvärdering av ny feber hos kritiskt sjuka vuxna patienter: 2008 uppdatering från American College of Critical Care Medicine och Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9

7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-80.

8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical thermometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.

9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. En analys av det kvantitativa förhållandet mellan oral temperatur och sjukdomens svårighetsgrad vid experimentell shigellos. J Infect Dis 1992;166:1181-4.

10 Small E, Clements CM. Definition av feber: sannolikhet för infektionsdiagnos som en funktion av kroppstemperaturen på akutmottagningen. Crit Care 2014;18:42.

11 Thompson HJ. Feber: en begreppsanalys. J Adv Nurs 2005;51:484-92.

12 Norman DC. Feber hos äldre personer. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.

13 Norman DC. Kliniska drag av infektion hos äldre vuxna. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005

14 Trbovich M, Li C, Lee S. Does the CDC definition of fever accurately predict inflammation and infection in persons with SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049

15 Rabinstein AA, Sandhu K. Icke-infektiös feber på den neurologiska intensivvårdsavdelningen: incidens, orsaker och prediktorer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730

16 Ogoina D. Feber, febermönster och sjukdomar som kallas ”feber” – en översikt. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002

17 Dinarello CA, Porat R. Feber. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.