Bilddiagnos: Snabbt växande skrotalhematom: en komplikation vid femoral access?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Fallbeskrivning

En 69-årig man med känd ischemisk kardiomyopati kom till vår akutmottagning med bröstsmärta. Han genomgick hjärtkateterisering via höger femorala ingång med placering av en läkemedelsutlösande stent till sin mellersta vänstra främre nedåtgående artär, och dubbel trombocythämmande behandling med aspirin och klopidogrel påbörjades. Efter ingreppet förseglades arteriotomiplatsen med hjälp av en Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH) kärlförslutningsanordning. Inga omedelbara komplikationer efter ingreppet noterades. Under natten utvecklade patienten hypotoni med penissvullnad tillsammans med ett progressivt växande scrotalhematom (figur 1). Ingen svullnad eller hematom på åtkomststället var uppenbart. En datortomografiundersökning av buken och bäckenet visade mjuk vävnad som sträckte sig från bäckenet in i pungen (figur 2). Patientens baslinje
hemoglobinnivå före ingreppet var 10,5 g/dL och hematokriten var 32,2 %. När svullnaden noterades hade patientens hemoglobinvärde sjunkit till 7,5 g/dL och hematokriten var nere på 23,3 %. Han behövde transfusion av 2 enheter packade röda blodkroppar.

Nästa morgon, på grund av en fortsatt nedgång i hemoglobin och förvärrad scrotal svullnad, fördes patienten akut till kateteriseringslaboratoriet för höger femoral angiografi via vänster femorala ingång. Femoralangiografin visade fortsatt sprutning av blod från den högra gemensamma femoralartärens åtkomstställe (figur 3), troligen på grund av bakre väggpunktion under hjärtkateteriseringen. Perkutan ballongangioplastik utfördes med hjälp av en 8 mm x 40 mm följsam ballong med långvarig uppblåsning (mer än 5 minuter) för att tamponera platsen för det posteriora utsöndringen. Ett efterföljande angiogram visade inga tecken på blödning från den gemensamma femoralartären (figur 4). Ett angiogram med ortogonal vy upprepades några minuter senare med liknande resultat.

Under nästa dag stabiliserades patientens hemodynamiska och hematologiska parametrar. Det skedde en gradvis minskning av den scrotala svullnaden tills fullständig upplösning bekräftades vid uppföljningen 2 veckor senare.

Diskussion

Access site blödning är en viktig komplikation vid femoral access under hjärtkateterisering. Orsaker till blödning vid åtkomstplatsen är bl.a. multipla stick, stick i bakväggen, fel på förslutningsanordningen eller kvarvarande blödning från den ursprungliga platsen.1,2 Den mest fruktade manifestationen av blödning vid den femorala åtkomstplatsen är retroperitoneal blödning som presenterar sig som hypotoni, smärta i ryggen/flanken och sekvenser av akut blodförlust anemi utan några uppenbara tecken på blödning. Denna manifestation kan förlänga sjukhusvistelsen och kan i sällsynta fall vara dödlig. Blödning vid femoral access förekommer i 0,82 % av fallen efter perkutan koronar intervention.1 Retroperitoneal blödning är den mest katastrofala manifestationen av accessblödning och förekommer i 0,29 % av fallen.3 Ett skrotalhematom uppstår när sticket befinner sig vid eller mycket nära ligamentet inguinal, med blodspårning längs sädesledaren in i pungen. Såvitt vi vet har endast en handfull fall av utveckling av skrotalhematom efter femoralartärtillträde rapporterats i litteraturen.4,5 Incidensen av blödningskomplikationer har inte visat sig skilja sig åt oavsett om en förslutningsanordning används eller inte.3

Diagnos av retroperitoneal blödning görs med abdominopelvinskt datortomografi.6 Ultraljud eller datortomografi kan ge diagnosen för skrotalhematom.6 Behandling av skrotalhematom har varierat från konservativa åtgärder, inklusive höjning av skrotum och återupplivning med intravenösa kristalloider eller blodprodukter, till öppna kirurgiska alternativ.4 Ultraljudsstyrd kompression7 och ultraljudsstyrd trombininjektion8 är icke-invasiva åtgärder som är effektiva för pseudoaneurysm i femoralisartären, men det är osannolikt att dessa åtgärder är effektiva för obehindrad uppenbar blödning. Endovaskulär ballongtamponad är ett minimalt invasivt alternativ som ofta är framgångsrikt9 och ger möjlighet att använda täckta stents vid misslyckande.6

Oppenbarhetsförklaring

Författaren/författarna har inga intressekonflikter att redovisa.

Hur man citerar denna artikel

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Bilddiagnostik: En komplikation av femoral access? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Samband mellan användning av strategier för att undvika blödning och risk för periprocedural blödning bland patienter som genomgår perkutan koronar intervention. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2011 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Blödning och vaskulära komplikationer vid den femorala åtkomstplatsen efter perkutan koronar intervention (PCI): En utvärdering av hemostasstrategier. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Massivt scrotalhematom efter transfemoral hjärtkateterisering. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Massivt scrotalhematom som utvecklas efter transfemoral hjärtkateterisering. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Lokala komplikationer: Endovaskulär. I: Cronenwett JL, Johnston KW, red. Rutherfords kärlkirurgi. 8:e upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. s 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiografiska pseudoaneurysm i femoralartären: Ytterligare erfarenhet av US-guidad kompressionsreparation. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human trombin för behandling av pseudoaneurysm: Jämförelse av sonogramstyrd injektion av bovint och humant trombin. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneal hematom: en oväntad komplikation vid ingrepp på en ockluderad ytlig femoralartär via en retrograd poplitealartär. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.