Image Diagnosis: Rapidly Enlarging Scrotal Hematoma: A Complication of Femoral Access?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Tapauksen esittely

69-vuotias mies, jolla oli tunnettu iskeeminen kardiomyopatia, tuli päivystysosastollemme rintakivun vuoksi. Hänelle tehtiin sydämen katetrointi oikean reisivaltimon kautta ja asetettiin lääkeainetta vapauttava stentti keskimmäiseen vasempaan etummaiseen laskevaan valtimoon, ja aloitettiin trombosyyttien kaksoishoito aspiriinilla ja klopidogreelillä. Toimenpiteen jälkeen arteriotomiakohta suljettiin Mynxin (CardinalHealth Inc, Dublin, OH) verisuonten sulkulaitteella. Välittömiä toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita ei todettu. Yön aikana potilaalle kehittyi hypotensio, johon liittyi peniksen turvotusta ja vähitellen laajeneva kivespussin hematooma (kuva 1). Läpivientikohdan turvotusta tai hematoomaa ei ollut havaittavissa. Vatsan ja lantion tietokonetomografiassa näkyi pehmytkudosta, joka ulottui lantiosta kivespussiin (kuva 2). Potilaan lähtötilanteen
hemoglobiiniarvo ennen toimenpidettä oli 10,5 g/dl ja hematokriitti 32,2 %. Kun turvotus havaittiin, potilaan hemoglobiiniarvo oli laskenut 7,5 g/dl:aan ja hematokriitti 23,3 %:iin. Hän tarvitsi verensiirron 2 yksikköä pakattuja punasoluja.

Seuraavana aamuna hemoglobiinin jatkuvan laskun ja pahenevan kivespussin turvotuksen vuoksi potilas vietiin kiireellisesti katetrointilaboratorioon oikean reisivaltimon angiografiaa varten vasemman reisivaltimon kautta. Reisivaltimon varjoainekuvauksessa näkyi jatkuvaa veren roiskumista oikean yhteisen reisivaltimon sisääntulokohdasta (kuva 3), mikä johtui todennäköisesti takaseinämän puhkaisusta sydänkatetroinnin aikana. Perkutaaninen pallolaajennus tehtiin 8 mm x 40 mm:n suuruisella yhteensopivalla ilmapallolla, jota puhallettiin pitkään (yli 5 minuuttia), jotta takimmaisen vuotokohdan kohta saatiin tamponoitua. Myöhemmin tehdyssä angiografiassa ei havaittu merkkejä verenvuodosta yhteisessä reisivaltimossa (kuva 4). Ortogonaalinen angiogrammi toistettiin muutamaa minuuttia myöhemmin samanlaisin tuloksin.

Seuraavan päivän aikana potilaan hemodynaamiset ja hematologiset parametrit vakiintuivat. Kivespussin turvotus väheni asteittain, kunnes täydellinen häviäminen varmistui seurannassa 2 viikkoa myöhemmin.

Keskustelu

Sisäänmenokohdan verenvuoto on tärkeä komplikaatio femoraalisessa sisäänmenokäytävässä sydämen katetriablaatiohoidon aikana. Läpivientikohdan verenvuodon syitä ovat muun muassa moninkertaiset pistot, takaseinän pisto, sulkulaitteen epäonnistuminen tai alkuperäisen paikan jäännösvuoto.1,2 Femoraalisen läpivientikohdan verenvuodon pelätyin ilmenemismuoto on retroperitoneaalinen verenvuoto, joka ilmenee hypotensiona, selkä-/kylkikipuna ja akuutin verenhukan anemian seurannaisvaikutuksina ilman mitään ilmeisiä verenvuodon merkkejä. Tämä oire voi pidentää sairaalassaoloaikaa, ja harvoissa tapauksissa se voi johtaa kuolemaan. Perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen 0,82 %:ssa tapauksista esiintyy verenvuotoa reisivaltimoon.1 Retroperitoneaalinen verenvuoto on 0,29 %:ssa tapauksista tapahtuvan verenvuodon katastrofaalisin ilmenemismuoto.3 Kivespussin verenpurkauma syntyy, kun tikku on nivelsiteen kohdalla tai sen läheisyydessä, jolloin veri kulkeutuu siemenjohdinta pitkin kivespussiin. Tietojemme mukaan kirjallisuudessa on raportoitu vain kourallinen tapauksia, joissa kivespussin hematooma on kehittynyt reisivaltimoon pääsyn jälkeen.4,5 Verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuden ei ole osoitettu eroavan toisistaan riippumatta siitä, käytetäänkö sulkulaitetta vai ei.3

Kivespussin takaosan verenvuodon diagnoosi tehdään vatsan ja lantion tietokonetomografialla.6 Kivespussin hematooman diagnoosin voi tehdä ultraääni- tai tietokonetomografialla.6 Kivespussin hematooman hoito on vaihdellut konservatiivisista toimenpiteistä, mukaan lukien kivespussin kohottaminen ja elvytys infuusiona annettavilla kristalloideilla tai verivalmisteilla, avoimiin leikkausvaihtoehtoihin.4 Ultraääniohjattu kompressio7 ja ultraääniohjattu trombiini-injektio8 ovat ei-invasiivisia toimenpiteitä, jotka ovat tehokkaita reisivaltimon pseudoaneurysmojen hoidossa, mutta nämä toimenpiteet ovat todennäköisesti tehottomia hillitsemättömän ilmeisen verenvuodon yhteydessä. Endovaskulaarinen pallotamponaatio on minimaalisesti invasiivinen vaihtoehto, joka on usein onnistunut9 ja tarjoaa mahdollisuuden käyttää katettuja stenttejä, jos se epäonnistuu.6

Paljastuspöytäkirja

Kirjoittajalla (kirjoittajilla) ei ole eturistiriitoja julkistettavana.

How to Cite this Article

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Kuvadiagnoosi: Nopeasti laajeneva kivespussin hematooma: Femoraalisen pääsyn komplikaatio? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Verenvuodon välttämisstrategioiden käytön ja perproseduraalisen verenvuodon riskin välinen yhteys potilailla, joille tehdään perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Sydänsairauksia ja aivohalvauksia koskevat tilastot 2011: American Heart Associationin raportti. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Bleeding and vascular complications at the femoral access site following percutaneous coronary intervention (PCI): Hemostaasistrategioiden arviointi. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Massiivinen kivespussin hematooma transfemoraalisen sydänkatetroinnin jälkeen. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Transfemoraalisen sydänkatetroinnin jälkeen kehittyvä massiivinen kivespussin hematooma. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Paikalliset komplikaatiot: Endovaskulaariset. In: Cronenwett JL, Johnston KW, editors. Rutherfordin verisuonikirurgia. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. s. 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiografiset reisivaltimon pseudoaneurysmat: Lisäkokemuksia US-ohjatusta kompressiokorjauksesta. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: Naudan ja ihmisen trombiinin sonogrammiohjatun injektion vertailu. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneaalinen hematooma: odottamaton komplikaatio tukkeutuneen pinnallisen reisivaltimon tukkeutuneeseen pinnalliseen valtimoon retrogradisen popliteaalisen valtimon lähestymistavan kautta tehdyn toimenpiteen aikana. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.