Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Senior Lecturer, Department of Nursing and Midwifery, University of Hertfordshire

– Tillräcklig syretillförsel för att tillgodose efterfrågan

– Tillräckliga näringsämnen för att tillgodose metabola behov

– Vätskesubstitution för att upprätthålla en minskad cirkulationsvolym.

Om en patient har ödem på grund av en akut sjukdom avtar detta så småningom och den smärta, dysfunktion eller immobilisering som patienten för närvarande upplever förbättras. Vid kroniska tillstånd kan dock bildandet av ödem kontrolleras endast genom medicinska ingrepp eller förskrivna läkemedel.

Ödem

Ödem är en onormal ansamling av vätska i vävnaderna, som kan samlas i antingen de interstitiella eller intracellulära utrymmena. Orsakerna till båda typerna av ödem är varierande (tabell 1). Interstitiellt och intracellulärt ödem utesluter inte varandra. Interstitiellt ödem kan leda till svullnad, vilket kan stänga av blodtillförseln, vilket leder till intracellulärt ödem. Intracellulärt ödem kan leda till cellskador, vilket stimulerar frisättning av mediatorer och den inflammatoriska reaktionen (IR).

Ödem är ett problem med vätskefördelningen och tyder inte nödvändigtvis på vätskeöverskott (McCance och Huether, 1997). Det är vanligtvis förknippat med viktökning, svullnad och svullnad, åtsittande kläder och skor, begränsad rörelse av ett drabbat område och symtom som är förknippade med ett underliggande patologiskt tillstånd.

Kroppsvätskekomponenter

Det totala kroppsvattnet delas vanligen in i två volymer:

– Volymen extracellulär vätska (ECF)

– Volymen intracellulär vätska (ICF).

I en genomsnittlig man utgör det intracellulära vattnet cirka 40 % av den totala kroppsvikten och det extracellulära vattnet cirka 20 %. Den extracellulära vätskan delas vidare in i:

– Plasma

– Interstitiell vätska (ISF).

Ett tredje vätskefack, känt som transcellulär vätska, är en distinkt samling av vätskor, med liten volym, och räknas vanligen som interstitiell vätska (tabell 2).

Elektrolytsammansättning i kroppens vätskekompartment

Sammansättningen av lösta ämnen i de extracellulära vätske- och intracellulära vätskekompartmenten är elektrolyter, det vill säga produkter av joniska föreningar som är dissocierade i lösning, och skiljer sig markant från varandra i varje kompartment (Edwards, 2001). Kationer bär en positiv laddning och anjoner bär en negativ laddning.

Den viktigaste katjonen i den extracellulära vätskan är natrium (Na+), medan den viktigaste katjonen i den intracellulära vätskan är kalium (K+). De viktigaste anjonerna i den extracellulära vätskan är klorid (CL-) och bikarbonat (HCO3-), och de viktigaste anjonerna i den intracellulära vätskan är proteiner – som huvudsakligen är negativt laddade – och organiska fosfater.

Interstitiellt ödem

Det finns många olika typer av interstitiellt ödem. De benämns efter de mekanismer som orsakar dem och kan vara lokaliserade eller generaliserade (tabell 3).

Interstitiellt ödem bildas på tre sätt:

– Förändringar i den kapillära dynamiken på grund av ökat hydrostatiskt tryck eller minskat onkotiskt tryck i plasma

– Stimulering av det inflammatoriska immunsvaret

– Obstruktion av det lymfatiska systemet.

Förändringar i den kapillära dynamiken

Blodet i kapillärerna är alltid under tryck. Vätska läcker hela tiden ut ur kapillärerna till interstitialutrymmet för att låta näringsämnen komma in i cellen (Marieb, 2001). Detta läckage påverkar dock inte den cirkulerande volymen eftersom rörelsen av vätska i motsatt riktning balanserar den.

Motverkande krafter bestämmer den vätska som rör sig från plasman till interstitialrummet och vice versa. Den vätska som rör sig ut ur kapillärerna och in i interstitialrummet kallas för filtrering, och en vätska som rör sig in i kapillärerna från interstitialrummet kallas för absorption (Germann och Stanfield, 2002).

Två krafter styr rörelsen av vätska över väggen i en kapillär:

– Gradienten för hydrostatiskt tryck (HP)

– Den osmotiska tryckgradienten.

Den hydrostatiska tryckgradienten

Den hydrostatiska tryckgradienten är skillnaden mellan det hydrostatiska trycket hos vätska i kapillären och utanför kapillären, som bestäms av blodtrycket. Där det hydrostatiska trycket är högre tenderar vatten att röra sig från sidan med det högre hydrostatiska trycket till den lägre sidan, vilket driver ut vatten ur kapillärerna. Det hydrostatiska trycket i kapillären varierar eftersom blodtrycket sjunker kontinuerligt när blodet strömmar från den arteriolära änden av kapillären till den venösa änden. Däremot finns det ingen variation i det hydrostatiska trycket utanför kapillären.

Det hydrostatiska trycket i kapillären sjunker från 38 mmHg vid den arteriella änden till 16 mmHg vid den venösa änden, och det hydrostatiska trycket utanför kapillären är 1 mmHg. Därför sjunker det hydrostatiska trycket från 38 – 1 = 37mmHg vid den arteriella änden till 16 – 1 = 15mmHg vid den venösa änden.

Den osmotiska tryckgradienten

Den osmotiska tryckgradienten är skillnaden mellan det osmotiska trycket hos vätska inuti kapillären och utanför kapillären. När det finns en osmotisk tryckgradient tenderar vatten att strömma från den sida där det osmotiska trycket är högre. Detta bestäms av proteinkoncentrationen mellan plasma och interstitiell vätska, eftersom den skapar en skillnad i osmotiskt tryck mellan insidan och utsidan av kapillärerna. Det osmotiska tryck som utövas av proteiner kallas onkotiskt tryck (OP).

Då proteinkoncentrationen i plasman är högre än proteinkoncentrationen i interstitialvätskan är den onkotiska tryckgradienten riktad inåt och tenderar att driva in vatten i kapillärerna.

Under normala förhållanden är proteinkoncentrationen i plasman 6-8 gram per 100 ml, vilket är många gånger högre än proteinkoncentrationen i interstitialvätskan. Det onkotiska trycket i plasma är ungefär 25 mmHg, medan trycket i interstitiell vätska är försumbart. Därför är den onkotiska tryckgradienten över kapillärväggen 25 – 0 = 25 mmHg.

Nettofiltreringstryck (NFP)

Riktningen för vattenflödet genom en kapillärs vägg bestäms av nettofiltreringstrycket, som är skillnaden mellan det hydrostatiska trycket och det onkotiska trycket: NFP = HP – OP

När nettofiltreringstrycket är positivt är den hydrostatiska tryckgradienten större än den onkotiska tryckgradienten och vätska strömmar utåt (filtrering); när det är negativt är den onkotiska tryckgradienten större än den hydrostatiska tryckgradienten och vätska strömmar inåt (absorption).

Antagen att den hydrostatiska tryckgradienten är 37 mmHg vid kapillärens arteriella ände och att den onkotiska tryckgradienten är 25 mmHg, är nettofiltreringstrycket 37 – 25 = 12 mmHg, vilket gynnar filtrering. Om man antar att det hydrostatiska trycket sjunker till 15 mmHg vid kapillärens venösa ände är nettofiltreringstrycket vid slutet 15 – 25 = -10 mmHg, vilket gynnar absorption. Filtrering och absorption sker i samma kapillär för att näringsämnen (glukos) ska kunna passera in i cellen.

Det mesta av den vätska som filtreras ur den extracellulära vätskan återförs till cirkulationen, men det finns ett nettounderskott på 2 mmHg. Man skulle kunna anta att denna lilla mängd vätska stannar kvar i det interstitiella utrymmet och leder till ödembildning eller en minskning av blodvolymen. Men så är inte fallet eftersom cirka tre liter filtrerad vätska tas upp från interstitialrummet och återförs till cirkulationen av lymfsystemet.

– Del 2 kommer att undersöka olika orsaker till ödem