Njurfunktionsnedsättning

Användning med försiktighet vid måttlig njursjukdom (IFG < 45 ml/min). Thiaziddiuretika orsakar azoemi hos patienter med kronisk njursjukdom. De är ineffektiva som monoterapi vid svår njursjukdom (IFG<30 ml/min) men kan vara användbara när de används med vederbörlig försiktighet i kombination med loopdiuretika även hos patienter med IFG <30 ml/min. (Se avsnitt 4.2 och 5.2).

Hepatiskt nedsatt leverfunktion

Thiazider, liksom andra diuretika, kan orsaka elektrolytobalans, hepatisk encefalopati och hepato-renalt syndrom när de används för att behandla cirrhotisk ascites. Hydroklortiazid ska användas med särskild försiktighet hos patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Tiazider ska användas med försiktighet hos patienter med nedsatt leverfunktion eller progressiv leversjukdom, eftersom en mindre obalans i vätske- och elektrolytbalansen kan påskynda leverkoma (se avsnitt 4.3)

Elektrolyter

Tiaziddiuretika kan ge upphov till nyinsjuknande av hypokalemi eller förvärra redan existerande hypokalemi.

Thiaziddiuretika ska administreras med försiktighet till patienter med tillstånd som innebär ökad kaliumförlust, t.ex. saltlösande nefropatier och prerenal (kardiogen) nedsatt njurfunktion. Korrigering av samtidig hypokalemi och hypomagnesemi rekommenderas innan man börjar med tiazider. Kalium- och magnesiumkoncentrationerna i blodet bör kontrolleras regelbundet. Elektrolytobalans, särskilt kaliumobalans, bör övervakas hos alla patienter som får tiaziddiuretika.

Som med alla tiaziddiuretika är hydroklortiazidinducerad kaliuresis dosberoende. Vid kronisk behandling bör kaliumkoncentrationen i blodet kontrolleras först och sedan efter 3-4 veckor. Om kaliumbalansen inte förändras av andra faktorer (t.ex. kräkningar, diarré, förändrad njurfunktion etc.) bör därför testning utföras regelbundet.

Den samtidiga administreringen av ett oralt kaliumsalt (t.ex. KCI) kan övervägas hos patienter som får digitalis (se avsnitt 4.5), hos patienter med symtom på kranskärlssjukdom, utom om de får en ACE-hämmare, hos patienter som får höga doser av en β-adrenerg agonist och i alla fall där kaliumkoncentrationen i plasma är < 3,0 mmol/L. Om orala kaliumpreparat inte tolereras kan hydroklortiazid kombineras med ett kaliumsparande diuretikum.

I alla fall av kombinationsbehandling ska upprätthållandet eller normaliseringen av kaliumbalansen övervakas noga. Om hypokalemi åtföljs av kliniska tecken (t.ex. muskelsvaghet, pares eller EKG-avvikelser) ska behandlingen med hydroklortiazid avbrytas.

Kombinationsbehandling bestående av hydroklortiazid och ett kaliumsalt eller kaliumsparande diuretikum bör undvikas hos patienter som får ACE-hämmare, ARB eller DRI.

Tiaziddiuretika kan ge upphov till ny insjuknande i hyponatrémi eller förvärra redan existerande hyponatrémi. Hos patienter med allvarlig natriumdepletion och/eller patienter med volymdepletion, såsom de som får högdosdiuretika, kan symtomatisk hypotoni i sällsynta fall förekomma efter inledd behandling med hydroklortiazid. Hyponatemi med neurologiska symtom (illamående, progressiv desorientering, apati) har observerats i enstaka fall. Tiaziddiuretika bör endast användas efter korrigering av eventuell befintlig volym- eller natriumdepletion. I annat fall bör behandlingen inledas under strikt medicinsk övervakning. Regelbunden övervakning av natriumkoncentrationer i blodet rekommenderas.

Monitorering av blodets elektrolyter är särskilt indicerad hos äldre patienter, hos patienter med ascites på grund av levercirros och hos patienter med ödem på grund av nefrotiskt syndrom. I det senare tillståndet ska hydroklortiazid endast användas under noggrann övervakning hos normokalcemiska patienter utan symtom på volymdepletion eller allvarlig hypoalbuminemi.

Likt andra diuretika kan hydroklortiazid öka urinsyranivåerna i blodet på grund av minskad urinsyraclearance och kan leda till ökad hyperurikemi och ge upphov till gikt hos mottagliga patienter.

Metaboliska effekter

Thiazider, inklusive hydroklortiazid, kan förändra glukostoleransen och öka kolesterol- och triglyceridnivåerna i blodet.

Thiazider minskar den urinavskiljningen av kalcium och kan ge en liten ökning av kalciumkoncentrationen i avsaknad av kända störningar i kalciummetabolismen. Eftersom hydroklortiazid kan öka kalciumnivåerna i blodet bör det användas med försiktighet hos patienter med hyperkalcemi. Markant hyperkalcemi som inte reagerar på avbrytande av tiazidbehandling eller ≥ 12 mg/dl kan vara tecken på en underliggande tiazidoberoende hyperkalcemiprocess. Patologiska förändringar i bisköldkörteln hos patienter med hyperkalcemi och hypofosfatemi har observerats hos vissa patienter med långvarig thiazidbehandling. Om hyperkalcemi förekommer är det nödvändigt att ytterligare klargöra diagnosen.

Akut myopi och sekundärt glaukom med stängd vinkel

Hydrochlorothiazid, en sulfonamid, har förknippats med en idiosynkratisk reaktion som resulterat i akut övergående myopi och akut glaukom med stängd vinkel. Symtomen omfattar akut försämrad synskärpa eller ögonsmärta och uppträder vanligtvis inom några timmar till några veckor efter behandlingsstart. Obehandlat akut glaukom kan leda till permanent synförlust.

Den första behandlingen är att sluta med hydroklortiazid så snart som möjligt. Omedelbar medicinsk eller kirurgisk behandling bör övervägas om det intraokulära trycket förblir okontrollerat. Riskfaktorer för att utveckla akut vinkelns glaukom är bland annat allergi mot sulfonamider eller penicillin.

Hudcancer utan melanom

En ökad risk för hudcancer utan melanom (NMSC) har observerats med exponering för ökande kumulativa doser av hydroklortiazid (HCTZ) i två epidemiologiska studier, baserade på det danska nationella cancerregistret. De fotosensibiliserande effekterna av HCTZ skulle kunna fungera som en möjlig mekanism för NMSC.

Patienter som behandlas med HCTZ kommer att informeras om risken för NMSC och instrueras att regelbundet kontrollera sin hud för nya lesioner och att omedelbart rapportera alla misstänkta hudlesioner. Patienterna får råd om möjliga förebyggande åtgärder, t.ex. att begränsa exponeringen för solljus och UV-strålar och, om de utsätts för dem, använda lämpligt skydd för att minimera risken för hudcancer. Misstänkta hudförändringar bör bedömas omedelbart, inklusive histologisk analys av biopsier. Dessutom kan användningen av HCTZ behöva omprövas hos patienter som tidigare haft NMSC (se även avsnitt 4.8)

Andra

Andra

Den antihypertensiva effekten av ACE-hämmare, ARB:er eller DRI:er potentieras av medel som ökar reninaktiviteten i plasma (diuretika). Försiktighet bör iakttas när en ACE-hämmare (ARB eller DRI) läggs till hydroklortiazid, särskilt hos patienter med svår natriumdepletion eller volymdepletion.

Under tiazidbehandling kan lupus erythematosus aktiveras.

Höverkänslighetsreaktioner är vanligare hos patienter med allergier och astma.

Dopingtest: Hydroklortiazid som ingår i detta läkemedel kan ge ett positivt resultat i ett antidopingtest.

Höverkänslighetsreaktioner är vanligare hos patienter med allergier och astma.