Warfarina se administrează pe cale orală pentru a inhiba vitamina K. Această vitamină este esențială pentru producerea eficientă a factorilor de coagulare II, VII, IX, X și a proteinelor anticoagulante C&S. Warfarina se administrează o dată pe zi. Se monitorizează prin timpul de protrombină și raportul internațional normalizat (INR).
Warfarina este un medicament cu indice terapeutic îngust (NTI). Când INR scade sub 2,0 crește riscul de tromboză, iar când INR crește peste 4,0 crește riscul de sângerare gravă.
Testați-vă cunoștințele într-o simulare de caz real al pacientului J.B., programat să fie supus unei intervenții chirurgicale de înlocuire a șoldului stâng.
- Recomandări terapeutice pentru Warfarină
- Durata de acțiune
- Frecvența de administrare
- Monitorizare
- Câteva interacțiuni medicamentoase cu warfarina
- Interacțiuni dietetice și alte interacțiuni cu warfarina
- Începerea tratamentului cu warfarină
- Există contraindicații?
- Pacientul a fost instruit cu privire la interacțiunile medicamentoase și la o dietă cu aport constant de vitamina K?
- A fost obținut un PT, APTT și un număr de trombocite de bază?
- Inițializarea tratamentului: Ajustarea dozei
- Pacienți stabili: Algoritm de dozare pentru obținerea unui INR de 2,0 – 3,0
- Evaluarea fibrilației atriale
Recomandări terapeutice pentru Warfarină
| Boala | Intervalul INR |
|---|---|
| DVT/PE | 2.0-3,0 |
| Fibrilație atrială | 2,0-3.0 |
| Infarct miocardic | 2,0-3,0 |
| Valve cardiace mecanice | 2.5-3,5 |
Durata de acțiune
Warfarina are nevoie de 4-7 zile pentru a-și produce efectul optim. Dozele mari de încărcare nu scurtează semnificativ timpul de obținere a unui efect terapeutic complet, dar determină scăderi rapide ale nivelului proteinei C, ceea ce poate precipita tromboza paradoxală în primele zile de tratament cu warfarină. Se fac următoarele recomandări generale pentru utilizarea warfarinei.
- Inițiem terapia cu doza zilnică de întreținere estimată (2-5 mg.).
- Pacienții vârstnici sau debilitați necesită adesea doze zilnice mici de warfarină (2-4 mg.).
- Pacienții sunt derutați de alternarea dozelor zilnice (de exemplu, 7,5 și 5,0 mg.).
- Schimbări semnificative ale INR pot fi obținute de obicei prin modificări mici ale dozei (15% sau mai puțin).
- 4-5 zile sunt necesare după orice schimbare de doză sau orice nouă dietă sau interacțiune medicamentoasă pentru a ajunge la noua stare de echilibru antitrombotic.
Frecvența de administrare
Zilnic
Monitorizare
Warfarina este monitorizată prin timpul de protrombină într-o singură etapă. Timpii de protrombină sunt raportați în secunde, ca raport între timpul de protrombină în secunde și timpul mediu normal de protrombină al laboratorului și ca raport internațional normalizat (INR). INR este cel mai fiabil mod de monitorizare a timpului de protrombină.
Câteva interacțiuni medicamentoase cu warfarina
| Medicamente care pot prelungi TP | Medicamente care pot scurta TP | |||
|---|---|---|---|---|
| (INR mai mare; efect crescut al warfarinei) | (INR mai mic; scăderea efectului warfarinei) | |||
| Antibiotice | Anti-inflamatorii | Alcool | Penicilină | |
| Carbenicilină | Allopurinol | Antacide | Rifampicină | |
| Eritromicină | Fenoprofen | Antihistaminice | Spironolactona | |
| Fluconazol | Ibuprofen | Barbiturice | Sucralfat | Sucralfat |
| Isoniazid | Indomethacin | Carbamazepină | Trazodonă | |
| Ketoconazol | Naproxen | Colestiramină | Vitamina C (doze mari) |
|
| Metronidazol | Fenilbutazonă | Griseofulvin | ||
| Moxalactamă | Piroxicam | Haloperidol | ||
| și alte cefalosporine |
Sulfinpirazona | Contraceptive orale | ||
| Trimethoprimsulfa | Zileuton | |||
| Antiaritmice | ||||
| Amiodarona | ||||
| Quinidina | ||||
| Alții | ||||
| Steroizi anabolizanți | Omeprazol | |||
| Cimetidină | Fenitoină | |||
| Clofibrat | Tamoxifen | |||
| Disulfiram | Thyroxine | |||
| Lovastatin | Vitamina E (doze mari) | |||
Amintiți: Interacțiunile medicamentoase cu warfarina nu sunt întotdeauna cunoscute sau previzibile. Repetați un INR la 5-7 zile după adăugarea, scăderea sau modificarea dozei oricărui medicament la un pacient care primește warfarină.
Interacțiuni dietetice și alte interacțiuni cu warfarina
Pacienții care iau warfarină trebuie să aibă o dietă constantă în vitamina K.
- Minimizați modificările în consumul de legume cu frunze verzi (spanac, verdeață și broccoli), mazăre verde și ceai verde oriental.
Condițiile care interferează cu absorbția vitaminei K sau interferează cu funcția hepatică vor crește efectul warfarinei.
- Așteptați-vă la un timp de protrombină mai lung la pacienții cu ICC, icter, hepatită, insuficiență hepatică, diaree sau cancer extins sau boli extinse ale țesutului conjunctiv.
- Așteptați-vă la un timp de protrombină mai lung atunci când pacienții care primesc warfarină sunt spitalizați din orice motiv.
Alterările metabolice pot afecta timpul de protrombină.
- Așteptați-vă la un timp de protrombină mai lung la pacienții cu hipertiroidism sau febră mare.
- Așteptați-vă la un timp de protrombină mai scurt la pacienții cu hipotiroidism.
Începerea tratamentului cu warfarină
Există contraindicații?
- Sarcina
- Istoric de purpură indusă de warfarină
- Sângerare activă
Pacientul a fost instruit cu privire la interacțiunile medicamentoase și la o dietă cu aport constant de vitamina K?
A fost obținut un PT, APTT și un număr de trombocite de bază?
| Ziua 1 | Ziua 2 | Ziua 3 | Ziua 4 & după | ||
| În…pacient Anticoagulare | Dosarfarină | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
* Ar trebui să fie suprapusă pentru 3-5 zile cu heparină în cazurile cu tromboză activă
| Ziua 1 | Ziua 2 | Ziua 3 | Ziua 4 &după | |||
| Scoate-pacient Anticoagulare | Doza de farfarină | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | |||||
** Începând cu ziua 3, ajustați dozele ulterioare conform indicațiilor de mai jos pe baza INR. Obțineți INR de 3-4 ori în săptămâna 1; de două ori în a 2-a săptămână; apoi săptămânal până la stabilitate; apoi lunar. Pacienții vârstnici sau debilitați necesită adesea doze zilnice mici de warfarină (2-3 mg).
Inițializarea tratamentului: Ajustarea dozei
| Ziua | INR | Dosar |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2.5 – 5.0mg 0.0 – 5.0 mg 0.0 |
| 4 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10,0 mg 5,0 – 7,5 mg 0,0 – 5.0 mg 0,0 |
| 5 | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10.0 mg 7,5 – 10,0 mg 0,0 – 5,0mg 0,0 |
| 6 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
7,5 – 12,5 mg 5,0 – 10,0 mg 0,0 – 7,5 mg 0,0 |
Pacienți stabili: Algoritm de dozare pentru obținerea unui INR de 2,0 – 3,0
Warfarină sodică¹: Monitorizarea și ajustarea dozei la pacienții stabili anticoagulați (pe baza unei doze inițiale de 4 mg/zi)
| INR² | Acțiune |
|---|---|
| >10,0 | Încetați administrarea warfarinei. Contactați pacientul pentru examinare. |
| 7,0-10,0 | Întrerupeți warfarina timp de 2 zile; reduceți doza săptămânală cu 25% sau cu 1 mg/zi pentru săptămâna următoare (7 mg în total); repetați PT³ peste 1 săptămână. |
| 4,5-7,0 | Diminuați doza săptămânală cu 15% sau cu 1 mg/d pentru 5 zile din săptămâna următoare (5 mg în total); repetați TP peste 1 săptămână. |
| 3,0-4,5 | Diminuați doza săptămânală cu 10% sau cu 1 mg/d timp de 3 zile din săptămâna următoare (3 mg în total); repetați TP peste 1 săptămână. |
| 2,0-3,0 | Nici o modificare. |
| 1,5-2.0 | Creșteți doza săptămânală cu 10% sau cu 1 mg/zi timp de 3 zile din săptămâna următoare (3 mg în total); repetați PT peste 1 săptămână. |
| <1,50 | Creșteți doza săptămânală cu 15% sau cu 1 mg/zi timp de 5 zile din săptămâna următoare (5 mg în total); repetați PT peste 1 săptămână. |
¹ – Coumadin®, tabletă de 1mg
² – INR: Raport internațional normalizat = (x/y)z , unde:
¹ – Coumadin®, comprimat de 1mg
² – INR: Raport internațional normalizat = (x/y)z , unde
x = timpul de protrombină al probei (sec)
y = timpul mediu normal de protrombină (sec)
z =
Evaluarea fibrilației atriale
| Fibrilație atrială pe ECG (constantă sau intermitentă) |
|||||||||
 |
|||||||||
| Obțineți anamneza și examenul fizic (valvular, ischemică sau hipertensivă care este prezentă boala cardiacă? Diabet sau tirotoxicoză prezentă?) |
|||||||||
|
|||||||||
| Obțineți o ecocardiogramă de suprafață (boală cardiacă valvulară, tromboză atrială sau apendiculară sau disfuncție LV prezentă?) |
|||||||||
|
|||||||||
| Boală cardiacă valvulară, ischemică sau hipertensivă prezentă; diabet, accident vascular cerebral anterior sau AIT prezent; sau pacient de 65 de ani sau mai în vârstă. |  |
Tromboză? Considerați ETE |
 |
Nici o boală cardiacă, sau sistemică detectată și pacientul are mai puțin de 65 ani. |
|||||
|
|
||||||||
| Anticoagularea cu Warfarină la INR de 2,0-3.0 |
|||||||||
Dacă anticoagularea de intensitate scăzută este contraindicată, aspirina la 325 mg pe zi poate oferi unele beneficii, dar warfarina a avut rezultate mai bune în majoritatea comparațiilor cu aspirina.
Testați-vă cunoștințele într-o simulare de caz real al pacientului J.B., programat să fie supus unei intervenții chirurgicale de înlocuire a șoldului stâng.
Un nou manual mobil de terapie antitrombotică urmează să fie lansat în curând. Acum puteți vizualiza toate informațiile de dozare pe dispozitivul dumneavoastră mobil. Vă rugăm să ne contactați pentru mai multe informații..