Abstract
Am întâlnit un pacient cu antecedente de utilizare de droguri intravenoase care prezenta febră, stare de rău și greață și la care s-au descoperit leziuni pulmonare cavitare. În mod neașteptat, în a cincea zi au apărut tije gram pozitive pe mai multe hemoculturi, care au fost identificate ulterior ca fiind Mycobacterium fortuitum. Pacientul a fost supus unei ecocardiografii transesofagiene, care a evidențiat vegetații ale valvei aortice și tricuspide. Biopsia hepatică a demonstrat o hepatită granulomatoasă. În mod interesant, nivelul fosfatazei alcaline serice a scăzut odată cu tratamentul antibiotic. Mycobacterium fortuitum este omniprezent în întreaga lume, fiind găsit în apa de la robinet, și în sol. M. fortuitum este considerat, de obicei, ca fiind un contaminant. Infecția diseminată cauzată de această bacterie la o gazdă imunocompetentă este extrem de rară. Cele mai multe dintre infecțiile diseminate au fost raportate la pacienți imunodeficienți. La persoanele imunocompetente, M. fortuitum provoacă infecții umane în principal prin inoculare directă, inclusiv infecții localizate posttraumatice și ale plăgilor chirurgicale, precum și septicemii legate de catetere. Pacientul nostru, un utilizator de droguri intravenoase HIV-negativ, a avut sepsis cu Mycobacterium fortuitum asociat cu endocardită infecțioasă, embolie pulmonară septică și hepatită granulomatoasă. În mod interesant, pacienta a recunoscut că folosea ocazional apa de la robinet pentru a amesteca heroina atunci când i se termina apa sterilă, ceea ce am crezut că a fost sursa probabilă de M. fortuitum.
1. Introducere
Ne-am întâlnit cu o pacientă cu antecedente de consum de droguri intravenoase (IDU) care prezenta febră, stare de rău și greață și la care s-au descoperit leziuni pulmonare cavitare. În mod neașteptat, tijele gram pozitive (GPR) au crescut pe culturile de sânge din ziua a cincea, conducându-ne într-o aventură fulminantă spre diagnosticul și tratamentul corect.
2. Cazul
O femeie în vârstă de 49 de ani cu consum activ de heroină intravenoasă a fost internată cu febră, frisoane, transpirații nocturne, stare de rău, greață și pierdere în greutate de 15 lb timp de 2 luni. Cu aproximativ o lună înainte de internare, pacienta a avut un abces cutanat urât mirositor și drenant în brațul stâng, la locul de injectare a heroinei, care a fost tratat cu o cură de trimetoprim/sulfametoxazol prescrisă în camera de urgență. Deși abcesul s-a rezolvat, simptomele sale constituționale s-au agravat. Ea nu a raportat tuse, vărsături, diaree, dureri abdominale sau disurie și nu lua niciun medicament regulat. Ea consuma zilnic heroină și avea un istoric de 20 de pachete de țigări. Fusese încarcerată timp de 9 luni, cu aproximativ cinci ani înainte de internare.
La examinarea fizică, pacienta era cașcatică și subnutrită. Era trează, alertă, complet orientată și nu prezenta suferință acută. Temperatura era de 39,4°C, tensiunea arterială 115/69, frecvența cardiacă 127, frecvența respiratorie 20, iar saturația de oxigen 99% în aerul ambiant. Zona infecției anterioare de la locul injecției era vindecată. Au fost observate multiple urme de urme de ac în fosa cubitală. Nu existau limfadenopatii cervicale și axilare, iar plămânii erau limpezi la auscultare. Examenul cardiovascular a arătat o tahicardie regulată cu S1 și S2 normale. Nu existau sufluri sau zgomote cardiace suplimentare. Examenul abdominal a fost semnificativ pentru o sensibilitate ușoară a cadranului superior drept la palparea profundă și o întindere a ficatului de 14 cm în linia medioclaviculară dreaptă.
Laboratoriul a arătat o leucocitoză de 11.2, o fosfatază alcalină serică marcant crescută de 1210 unități/L (normal 38-126) și gamma-glutamil transpeptidaza (GGT) 957 unități/L (normal 12-43), precum și AST ușor crescută 125 unități/L, ALT 55 unități/L și bilirubină totală 1,5 mg/dl cu bilirubină directă 0,9 mg/dl. Radiografia toracică a arătat un nodul în partea inferioară a plămânului stâng. CT toracic cu contrast intravenos a demonstrat un nodul cavitar periferic de 1,7 cm în lobul inferior stâng și un infiltrat periferic de 3 cm asemănător unei mase în lobul inferior drept (Figura 1). Ecografia abdominală a demonstrat hepatomegalie fără anomalii focale. Pacientului i s-a administrat în mod empiric vancomicină pentru suspiciunea de endocardită stafilococică și a fost plasat în izolare respiratorie pentru o posibilă tuberculoză. Deoarece pacientul nu producea spută, s-a efectuat o bronhoscopie, iar frotiul AFB, precum și cultura de lavaj bronhoalveolar au fost negative. Ecocardiograma transtoracică a arătat o funcție sistolică normală, fără vegetație. Serologia hepatitei C a fost pozitivă, iar HIV a fost negativ. Pacienta a continuat să fie febrilă și tahicardică în ziua 3, tensiunea arterială a scăzut la 85/44, iar la vancomicină s-a adăugat piperacilină/tazobactam, împreună cu resuscitarea cu fluide intravenoase. Deși hemocultura a fost inițial negativă, după 5 zile, în mai multe culturi au fost cultivate tije gram pozitive, care păreau a fi ramificate. S-a suspectat Nocardia, prin urmare, s-a început administrarea de trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), iar vancomicina și piperacilina/tazobactamul au fost continuate. Ulterior, consultul de boli infecțioase a recomandat trecerea de la vancomicină la linezolid pentru a acoperi în mod adecvat o posibilă infecție cu Nocardia diseminată. Prin urmare, pacientul a fost plasat pe linezolid, piperacilină/tazobactam și TMP/SMX. După ce a fost inițiat regimul de antibiotice, pacientul a devenit afebril și normotensiv și s-a simțit mult mai bine. În ziua 14, pacienta a fost externată acasă cu linezolid și TMP/SMX pe cale orală; cu toate acestea, nu a reușit să se prezinte la programarea de monitorizare și nu și-a luat medicamentele. Ea a fost readmisă 14 zile mai târziu cu reapariția tuturor simptomelor anterioare.
(a)
(b)
(a)
(b)
Tomografia computerizată toracică evidențiază o 1. periferică.7 cm nodul cavitar periferic în lobul inferior stâng (a) și un infiltrat periferic de 3 cm asemănător unei mase în lobul inferior drept (b).
La aproximativ 15 zile de la prima internare, laboratorul de referință a raportat că tijele gram pozitive erau, de asemenea, acido-rapide și le-a identificat ca fiind Mycobacterium fortuitum. Organismul a fost cultivat în 6 flacoane aerobe dintr-un total de 15 hemoculturi obținute în timpul celor două internări în spital. Acesta a fost sensibil la linezolid, imipenem, ciprofloxacină, amikacină, doxiciclină și sulfametoxazol; și a fost rezistent la claritromicină, cefoxitină și tobramicină. În timpul celei de-a doua internări, pacientul a fost pus sub tratament intravenos cu linezolid și ciprofloxacină, precum și cu TMP/SMX oral, cu ameliorare clinică. A fost supusă unei ecocardiografii transesofagiene, care a evidențiat vegetații ale valvei aortice și tricuspide (figura 2). O biopsie hepatică a arătat o hepatită granulomatoasă (figura 3). Nu a putut fi identificat niciun organism pe cultura biopsiei hepatice. Cu toate acestea, nivelul fosfatazei alcaline serice a scăzut odată cu tratamentul cu antibiotice (figura 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Ecocardiogramă transesofagiană care arată vegetații ale valvei tricuspide (a) și ale valvei aortice (b) compatibile cu endocardita.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Probă de biopsie hepatică la colorația H&E care arată granulomul necazeifiant. (b) La o mărire mai mare, granulomul este format dintr-un amestec de celule inflamatorii, inclusiv histiocite epitelioide și limfocite.
Tendința nivelului fosfatazei alcaline serice ca răspuns la tratamentul cu antibiotice. (Nivelul seric normal este de 38-126 unități/L.)
Pacientul a finalizat o cură de șase săptămâni de antibiotice intravenoase și a fost externat pe bactrim oral și ciprofloxacină cu scopul de a continua antibioticele timp de 6-12 luni. Ea a fost consiliată cu privire la opțiunile de tratare a dependenței sale de narcotice.
3. Discuție
Mycobacterium fortuitum este omniprezent în întreaga lume, fiind găsit în apa de la robinet, în sol și în praf . Ea aparține grupului de micobacterii nontuberculoase cu creștere rapidă, crescând în cultură în decurs de o săptămână, rapid în comparație cu alte micobacterii . M. fortuitum este, de obicei, considerat ca fiind un contaminant . Infecția diseminată cauzată de această bacterie la o gazdă imunocompetentă este extrem de rară. Cele mai multe dintre infecțiile diseminate au fost raportate la pacienții imunodeficienți . La persoanele imunocompetente, M. fortuitum provoacă infecții umane în principal prin inoculare directă, inclusiv infecții localizate posttraumatice și ale plăgilor chirurgicale, precum și septicemii legate de cateter . Rareori, apar alte infecții, cum ar fi keratita, endocardita valvei protetice, limfadenita cervicală și boala pulmonară . Pacientul nostru, un utilizator de droguri intravenoase HIV-negativ, a avut sepsis cu Mycobacterium fortuitum asociat cu endocardită infecțioasă, embolie pulmonară septică și hepatită granulomatoasă.
Pacientul nostru s-a infectat cel mai probabil cu M. fortuitum prin utilizarea de droguri intravenoase, cu bacteriemie și endocardită. La un interogatoriu suplimentar, s-a constatat că pacientul era înscris în programul de schimb de seringi, care oferă ace sterile, apă și înălbitor pentru UDI în orașul Baltimore. Pacientul nostru a declarat că a fost meticulos în respectarea regulilor aseptice. De exemplu, atunci când a rămas fără ace sterile, și-a curățat acele folosite cu înălbitor. Cu toate acestea, ea folosea ocazional apă de la robinet pentru a amesteca heroina atunci când nu mai avea apă sterilă. Este interesant faptul că apa de la robinet este una dintre sursele comune de M. fortuitum. Mai mult, micobacteria este rezistentă la o concentrație mică de înălbitor. Prin urmare, este probabil ca pacienta noastră să fi injectat selectiv M. fortuitum, mai degrabă decât mai frecventul Staphylococcus aureus, care ar fi fost ucis de înălbitor și care, în general, nu este prezent în apa de la robinet.
Endocardita cauzată de M. fortuitum este rară , doar 20 de cazuri fiind raportate până în prezent. În majoritatea acestor cazuri, infecția a apărut pe valvele protetice, atât mecanice cât și biologice . Endocardita valvei native cauzată de acest organism este și mai rară, cu doar 4 cazuri raportate până în prezent (Tabelul 1). Cazul nostru este al patrulea raport de caz de hepatită granulomatoasă cu M. fortuitum și al doilea raport de caz de endocardită cu dublă valvă nativă cu M. fortuitum . Mai mult, este primul raport de caz de endocardită cu valvă nativă M. fortuitum și hepatită granulomatoasă-prezentându-se la același pacient.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M. fortuitum este un bacil subțire, ramificat și gram pozitiv. Nocardia este de obicei primul organism suspectat atunci când sunt identificați bacili gram pozitivi ramificați, ceea ce poate duce la o întârziere a terapiei adecvate . Colorația acid-rezistentă Ziehl-Nielsen poate fi utilă pentru a diferenția aceste organisme. Cu toate acestea, micobacteriile cu creștere rapidă sunt mai ușor decolorate de alcoolul acid, o proprietate care le face mai dificil de colorat decât micobacteriile cu creștere lentă . Ca urmare, colorația acid-fast poate fi variabilă.
Tratamentul empiric pentru M. fortuitum diseminat sever include amikacina parenterală plus două dintre următoarele medicamente: tobramicină, cefoxitină și levofloxacină. O alternativă este că se poate utiliza o combinație a tuturor celor trei medicamente din urmă. Testele de sensibilitate sunt foarte importante în alegerea antibioticelor din cauza diferențelor de sensibilitate între speciile de micobacterii cu creștere rapidă. Pentru boala severă, cel puțin doi agenți la care izolatul de M. fortuitum este sensibil trebuie inițiat și continuat timp de 2-6 săptămâni până când ameliorarea clinică este evidentă, urmat de un tratament oral cu doi agenți eficienți timp de 6-12 luni .
4. Concluzie
Speciile de micobacterii trebuie incluse în diagnosticul diferențial al bacteriemiei GPR la pacienții cu antecedente de utilizare a medicamentelor intravenoase, precum și a cateterului, și sepsisul legat de dializă. Colorația AFB poate fi utilă în cazul în care se identifică GPR-uri ramificate în sticlele aerobe din frotiul de sânge. Hepatita granulomatoasă, care s-ar putea dezvolta secundar bacteriemiei micobacteriene, se prezintă cu o creștere disproporționată a fosfatazei alcaline serice.
Recunoaștere
Nu există conflicte potențiale de interese sau de finanțare. Lucrarea a fost prezentată la American College of Physicians în cadrul reuniunii anuale 2011 din San Diego, CA.
.