Câteva concepte fundamentale despre vedere o fac cu adevărat unică.Unul dintre aceste concepte fundamentale este acela că vederea este o abilitate învățată care se dezvoltă în timp.Spre deosebire de auz, care este complet dezvoltat la naștere, vederea este rudimentară. Când se nasc, bebelușilor li se face în mod obișnuit un test de potențial evocat auditiv, care esteeficient pentru a detecta pierderea auzului. Vederea poate fi testată în acest moment, dar testul potențialului evocat vizual nu poate detecta toate problemele de vedere. Sistemul vizual suferă modificări profunde de dezvoltare în primii ani de viață – în special în timpul copilăriei și al vârstei mici.
De aceea, diagnosticarea și tratamentul timpuriu al problemelor vizuale pot îmbunătăți dezvoltarea motorie, cognitivă și socială.1 Tulburările de vedere reprezintă a patra cea mai frecventă dizabilitate din Statele Unite și cea mai răspândită afecțiune cu handicap la copii.2 Se estimează că între 2% și 5% dintre copiii preșcolari – aproape patru milioane de copii în toată țara – au probleme de vedere.3
Un raport al Institutului Național de Oftalmologie indică faptul că deficiențele de vedere la copii sunt asociate cu întârzieri în dezvoltare și cu nevoia de servicii educaționale, vocaționale și sociale speciale până la vârsta adultă.4 Dintre cei 20 de milioane de copii din America cu vârsta sub cinci ani, doar 14% au fost supuși unui examen oftalmologic. Astfel, aproape 18 milioane de copii nu au beneficiat de un examen oftalmologic înainte de a intra la școală.5
Optometriștii pot avea o abordare proactivă în abordarea acestei statistici alarmante. Una dintre cele mai noi căi de a oferi examinări copiilor este programul InfantSEE. Gestionat de Optometry’s Charity-The AOAFoundation, InfantSEE este un program prin care optometriștii oferă examinări oftalmologice pentru bebeluși în timpul primului an de viață – o perioadă critică în care orice descoperire poate fi tratată în mod proactiv. Programul este conceput pentru bebelușicu vârsta cuprinsă între șase și 12 luni. Nouă luni este vârsta ideală pentru examinarea unui nou-născut. Până la vârsta de nouă luni, copilul este ușor de examinat, cooperează bine și, de asemenea, a trecut prin etape semnificative de dezvoltare vizuală.
Toți copiii, și în special bebelușii, vă oferă o cantitate finită de timp pentru a-i examina înainte ca atenția lor să se îndrepte spre altceva.Problema este că nu știți cât timp aveți la dispoziție! Așadar, cheia este să treci la examinare în mod eficient. De asemenea, încercați să obțineți cât mai multe informații cât mai repede posibil. Așadar, iată câteva sfaturi care vă pot ajuta atunci când găsiți un pacient foarte tânăr pe scaunul de examinare.
Timpurile și metodele contează
În general, este o idee bună să examinați bebelușii dimineața. De fapt, este o idee bună să vă programați InfantSEE și pacienții seniori dimineața – face o combinație excelentă în zona de recepție. Părințiitrebuie să completeze un chestionar de istoric înainte de sosire, fie online, fie printr-un document pe care vi-l pot trimite prin poștă. Scopul este ca părinții să fie relaxați și să se concentreze asupra copilului, nu asupra hârtiilor, atunci când sosesc.Și, asigurați-vă că reduceți la minimum timpul de așteptare pentru copil. Înainte de a începe examinarea, treceți în revistă istoricul cazului pentru a căuta zonele de îngrijorare.La intrarea în cameră, observați structura generală a ochilor și a feței copilului, alinierea ochilor, poziția capului și dacă bebelușul are sau nu contact vizual. Bebelușilor le place să se uite la lumini și la fețe și, în cea mai mare parte, nu sunt temători.
Examinarea se bazează foarte mult pe măsurători obiective. testați mai întâi ochii bebelușului la nivel binocular, pentru a minimiza perturbarea sistemuluibinocular. Bebelușii găsesc fețele fascinante; păpușile de deget cu personaje de desene animate sau fețe sunt ținte deosebit de atractive. De asemenea, ca majoritatea pacienților tineri, bebelușii au o capacitate de atenție scurtă și adoră schimbările. O țintă care poate fi iluminată își va menține interesul dacă a fost inițial privită neiluminată și apoi iluminată. Folosiți această țintă pentru a evalua urmăririle, apropierea punctului de convergență, saccadările și câmpurile de confruntare. Folosiți o prismă 10pd cu baza în sus în fața unui ochi pentru a evalua starea de fixare și pentru a deduce diferențele de acuitate interoculară. Keystone BasicBinocular Test este o metodă de evaluare a stereopsisului. Acesta utilizează anaglife și prezintă ținte care sunt atractive pentru copii.
Observați dacă bebelușul se întinde sau nu spre ținta din fața planului hârtiei. Părintele vă poate ajuta ținând ochelarii anaglifi în fața feței copilului în timp ce prezentați ținta. Sunt disponibile teste de stereopsiție care nu necesită ochelari polarizați sau anaglifici, cum ar fi Turnul Stereo cu Optică Sintetică și Testul LangStereo, deși acestea sunt de obicei mai potrivite pentru copii puțin mai mari. Testul Hirschberg oferă o măsură a alinierii oculare în câteva secunde. Diminuați luminile din cameră (variația luminii ajută și ea la controlul atenției); copilul se va uita la transiluminator, iar dumneavoastră puteți observa alinierea oculară în timp ce vizualizați reflexele Purkinje. Cuantificați cantitatea de deviație folosind metoda Krimsky: Adăugați prisme până când reflexele par a fi aliniate sau folosind factorul de conversie 1mm = 22pd.
De asemenea, efectuați un test rapid de acoperire în timp ce copilul privește transiluminatorul. Puneți-vă mâna (cea care nu ține transiluminatorul) deasupra capului copilului și folosiți-vă degetul mare ca ocluzor. Testul Brückner este rapid și ușor de efectuat și oferă foarte multe informații. Acesta poate detecta ambliopia, strabismul, anisocoria, anisometropia, ammetropia, opacitatea mediilor și multe altele. Efectuați acest test la o distanță de 80cmpână la 100cm într-o cameră slab luminată. Aprindeți o lumină de oftalmoscop deasupra feței copilului, astfel încât ambii ochi să fie iluminați simultan, și începeți cu o lentilă highplus în oftalmoscop. Micșorați plusul până când reflexele roșii sunt vizualizate clar. Comparați culoarea, luminozitatea și simetria reflexelor.Ochiul care este strabismic va părea mai luminos deoarece vizualizați porțiunea anon-maculară a retinei – are mai puțin pigment macular și prin urmarereflectă mai multă lumină. La fel, ochiul cu pupila mai mare (anisocoria) sau cu o stare de refracție mai mare va apărea mai luminos. Un dispozitiv mnemotehnic ușor pentru astfel de examinări este „mai luminos este rău”. Acest test durează doar un moment, dar oferă o mare cantitate de informații.
Metoda preferată pentru retinoscopia infantilă este metoda Mohindra, care se efectuează monocular în întuneric, în timp ce copilul privește retinoscopul. Pentru bebeluși, scădeți 0,75D din rezultatul brut, iar pentru copiii cu vârsta mai mare de doi ani, scădeți 1,25D din rezultatul retinoscopiei – acesta este tipul de retinoscopie necicloplegică care se corelează cel mai bine cu retinoscopia cicloplegică. Folosiți mâna pentru a ocluza un ochi în timp ce țineți lentila de probă în fața celuilalt ochi al copilului.
Cât durează un examen pentru bebeluși?
Examinarea sugarilor durează mai puțin decât cea a adulților. La urma urmei,testarea dvs. este obiectivă; nu întrebați copilul: „Ce este mai bine, unul sau doi?”. De fapt, examinările sugarilor sunt mult mai ușoare și mai rapide decât examinarea unui copil de doi ani. După ce treceți în revistă actele completate și începeți examinarea, nu durează mai mult de 15-20 de minute până la instilarea picăturilor.
După ce instilați picăturile, părintele și copilul așteaptă în zona de recepție până când picăturile își fac efectul.Când aduceți copilul înapoi înăuntru, veți petrece încă cinci până la 10 minute efectuând o retinoscopie umedă și o oftalmoscopie indirectă.Revizuirea constatărilor cu părintele durează alte câteva minute.
Așa este!Părintele și copilul pleacă, foarte recunoscători pentru grija și preocuparea dumneavoastră. Pentru a vă asigura că examinarea decurge fără probleme, asigurați-vă că părintele a completat formularele de anamneză și hârtiile și că le-ați revăzut înainte de a începe examinarea. Programați pacienții InfantSEE în cursul dimineții. În funcție de programul de lucru al cabinetului dumneavoastră, este posibil să doriți să programați consultațiile InfantSEE între 15 și 30 de minute.
Măsurarea acuității
Acum sunteți în sfârșit gata să evaluați acuitatea. Acest lucru se realizează cel mai bine profitând de tendința bebelușilor de a se uita la modele complexe. o tehnică de privire preferențială forțată este cea mai bună; bebelușului i se prezintă simultan douăobiective, una goală și cealaltă cu o rețea de unde pătrate (dungi). Prezentați plăcuțele cu modelele cu fața spre copil, fără ca dumneavoastră să știți care dintre cele două are modelul, în timp ce priviți copilul din spatele plăcuței de test. După ce ați notat în ce direcție s-a fixat copilul, vedeți dacă acesta a ales să vadă modelul. Continuați să procedați cu ținte din ce în ce mai fine până când bebelușul încetează să mai răspundă și rețineți că, uneori, bebelușul încetează să mai răspundă pentru că este plictisit. În astfel de cazuri, prezentați plăcuța de test pe verticală pentru a crea varietate și a retrezi interesul copilului.
Rețineți că această măsurătoare a acuității nu reprezintă acuitatea maximă a copilului; ea măsoară doar ceea ce a răspuns în ziua respectivă. Cu toate acestea, devine linia de bază pentru testele viitoare. Data viitoare, nu trebuie să începeți cu cele mai mari dungi. În schimb, poți să te concentrezi și să mergi mai departe. Bazați-vă măsurarea acuității pe distanța de testare și pe spațiul dintre dungi. Acest test este o provocare pentru copil, așa că se efectuează de obicei aproape de sfârșitul examenului, înainte de a instila picăturile de dilatare. Bebelușii se obosesc ușor cu acest test, așa că este adesea efectuat binocular la prima vizită. Dacă vă îngrijorează un singur ochi, atunci testați-l mai întâi la vizita de control.
Sănătatea oculară
Puteți folosi o varietate de teste pentru a evalua sănătatea oculară. examinați diametrul vizibil al corneei pentru a exclude glaucomul congenital și evaluați marginile palpebrale și segmentul anterior folosind fie o lentilă de 20,00D și untransiluminator, o lupă montată pe cap cu propria sursă de iluminare, unBluminator (o lentilă de mărire portabilă înconjurată de propria sursă de lumină albă sau albastru-cobalt, de la Eidolon), sau o lampă cu fantă portabilă. Dilatarea și cicloplegia sunt recomandate pentru a obține o vizualizare cât mai amănunțită a teinei și a stării de refracție. Cyclomydril (0,2% ciclopentolat/1%fenilefrină, Alcon) este agentul de diagnosticare de elecție; este o picătură combinată special concepută pentru sugari.
Sau, o altă alternativă este tropicamida 0,5%. cel mai simplu mod de a instila agentul este ca părintele să țină bebelușul înclinatîn poala sa și să instileze câte o picătură în fiecare ochi. Instilați prima picătură în ochiul cel mai apropiat de pieptul părintelui – când faceți acest lucru, bebelușul își va întoarce din reflex capul spre părinte, iar apoi este mai ușor să instilați picătura în ochiul mai apropiat de dumneavoastră. Dacă vă mișcați rapid, puteți instila ambele picături fără prea mare dificultate. Bebelușul va clipi, iar picătura se va rostogoli singură.Ciclomidrilul nu pare să înțepe ochii bebelușilor, deși aceștia pot fi speriați.Cereți părintelui să scoată bebelușul din sala de examinare în timp ce așteptați ca ochii bebelușului să se dilate. Apoi, repetați retinoscopia și efectuați oftalmoscopiautilizând un oftalmoscop indirect binocular sau un oftalmoscop indirect monocular.
Cum să vă înscrieți la InfantSEE
Programul național de sănătate publică InfantSEE a fost creat de către Asociația Americană de Optometrie și Johnson & Johnson’s The Vision CareInstitute LLC, ca răspuns la o provocare lansată de fostul președinte al SUA JimmyCarter. Doi dintre nepoții președintelui Carter sufereau de ambliopie care a fost detectată până când au ajuns la școală. El a afirmat că, dacă el, un fost președinte al Statelor Unite, educat și cu acces la cele mai bune îngrijiri medicale, nu știa despre importanța examinărilor oftalmologice complete timpurii la copii, atunci nici majoritatea celorlalți nu știau! În 2002, el a provocat AOA să facă ceva în legătură cu această problemă. În iunie 2005, s-a născut InfantSEE.
Este cadoul optometriștilor membri AOA: un examen optometric pentru fiecare copil din această țară în primii ani de viață.Examinarea sugarilor este distractivă, ușoară și plină de satisfacții. De când a începutInfantSEE, aproape 8.000 de optometriști s-au înscris în acest program de sănătate publică. Programul nu numai că schimbă viețile bebelușilor, dar de fapt a și salvat vieți! Membrii AOA au ocazia de a-și educa pacienții cu privire la importanța îngrijirii vederii pe tot parcursul vieții, iar această îngrijire poate începe încă de la vârsta de șase luni.
Aderarea la AOA este o condiție prealabilă pentru a oferi îngrijire. Dacă sunteți un membru actual al AOA, vă rugăm să vizitați www.infantsee.org/enroll.xmlto înscrieți-vă. Dacă nu sunteți membru, dar doriți să deveniți membru, vă rugăm să contactați asociația optometrică de stat pentru a iniția procesul.Toți noii furnizori primesc un pachet de bun venit care include:
– Scrisoare de bun venit din partea președintelui AOA.
– Scrisoare de acord pentru participarea la InfantSEE.
– Acord de licențiere a mărcii comerciale InfantSEE.
– Furnizare de materiale promoționale.
– CD instructiv privind modul de efectuare a unei evaluări InfantSEE.
– Întrebări frecvente pentru personal.
– Ghid pentru scaun.
– Furnizare de formulare de evaluare clinică, formulare de istoric al pacientuluiși etichete cu adresă de retur.
Dezvoltarea de urmărire a dezvoltării
Acesta este tot ce este de făcut! Ați evaluat toate domeniileesențiale: istoricul, binocularitatea, starea de refracție, sănătatea oculară și acuitatea. Acum, trebuie să determinați dacă bebelușul se află pe autostrada dezvoltării sau este „în afara traseului”. Dacă bebelușul prezintă factori de risc în afara normei,este esențială o monitorizare atentă. Pentru preocupările legate de refracție, amintiți-vă regula 3×3 – bebelușul revine pentru trei controale de progres la trei luni distanță. Este important să lăsați loc pentru emetropizare, modul în care Mama Natură ajută majoritatea copiilor să dezvolte o vedere normală. Cu toate acestea, după trei vizite, dacă sugarul este încă în afara normei de refracție, este indicată prescrierea de lentile de corecție.Efectuarea examinărilor oftalmologice pentru sugari permite un timp suficient pentru a monitoriza emmetropizarea și pentru a determina dacă trebuie să interveniți. În timp ce noile cercetări indică faptul că neuroplasticitatea continuă pe tot parcursul vieții, intervenția timpurie facilitează o bună dezvoltare vizuală, care poate avea un impact profund asupra dezvoltării motorii, sociale și cognitive.6 Pentru a maximiza dezvoltarea stereopsisului, cu cât cortexul vizual este stimulat mai devreme prin punctele retiniene corespunzătoare, cu atât mai bine.7 Examinând copilul înainte de vârsta de un an, puteți interveni atunci cândbinocularitatea este anormală și oferiți oportunitatea de a dezvolta o bună stereopsie și de a preveni ambliopia.Ce oportunitate minunată avem! Optometriștii pot ajutaun copil să dezvolte cele mai bune capacități vizuale posibile.8 Sper că veți lua în considerare posibilitatea de a vă alătura mie și celorlalți 8.000 de membri AOA înscriși ca furnizori de InfantSEE.Acești copii au nevoie de ajutorul dumneavoastră, iar dumneavoastră puteți face o diferență reală în viețile lor!
Dr. Thau, membru al Academiei Americane de Optometrie și membru al Colegiului de Optometriști în Dezvoltarea Vederii, este profesor clinic asociat la Colegiul de Optometrie SUNY State College of Optometry și membru al Consiliului de Administrație al Asociației Americane de Optometrie. Este furnizor al programului InfantSEE de la înființarea acestuia în 2005.
1. Duckman RH. Visual Development, Diagnosis, and Treatmentof the Pediatric Patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. Academia Americană de Pediatrie. Maternal and Child HealthImprovements Project: Rezumatul proiectului. 2001 Aug.
4. Report of the Task Force on Vision Impairment and ItsRehabilitation. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Strategii de practică: înapoi la școală. Optometry 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forenhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Dezvoltarea vizuală, diagnosticul și tratamentul pacientului pediatric. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. Ediția a 2-a. Disponibil la: http://aoa.org/x4816.xml (accesat în septembrie2009).
.