Iată câteva diagrame pentru a vă ajuta să identificați și să localizați STEMI acut pe ECG-ul cu 12 derivații.
Direcții contigue
Ce vrem să spunem când spunem că derivațiile sunt contigue?
Direcțiile contigue sunt una lângă alta din punct de vedere anatomic. Ele vizualizează aceeași zonă generală a inimii (în mod specific, ventriculul stâng).
De exemplu, aceste state din partea superioară-midwest sunt contigue, deoarece toate se ating și se află în aceeași regiune a țării.
Direcțiile inferioare (II, III și aVF) vizualizează peretele inferior al ventriculului stâng. Rețineți că derivațiile inferioare alcătuiesc colțul din stânga jos al ECG-ului cu 12 derivații.
Direcțiile septale (V1 și V2) vizualizează peretele septal al ventriculului stâng. Ele sunt adesea grupate împreună cu derivațiile anterioare.
Direcțiile anterioare (V3 și V4) vizualizează peretele anterior al ventriculului stâng. Atunci când există o supradenivelare a segmentului ST în derivațiile V1-V4, deseori spunem pur și simplu „ocluzie LAD.”
Direcțiile laterale (I, aVL, V5 și V6) vizualizează peretele lateral al ventriculului stâng. Conducerile I și aVL sunt adesea denumite derivații laterale înalte, deoarece electrodul lor pozitiv se află pe umărul stâng. Conducerile V5 și V6 sunt adesea denumite derivații laterale joase, deoarece electrozii lor pozitivi se află pe partea laterală stângă a toracelui.
În plus, orice două derivații precordiale care se află una lângă cealaltă sunt contigue. Cu alte cuvinte, V4 și V5 sunt contigue, chiar dacă V4 este o derivație anterioară și V5 este o derivație laterală. Acest lucru are sens dacă ne gândim că derivațiile V4 și V5 sunt una lângă alta pe toracele pacientului.
Ce se întâmplă cu supradenivelarea segmentului ST în derivația aVR? Nu indică ocluzie coronariană principală stângă? Nu este chiar atât de simplu! Am discutat despre asta aici. Stephen Smith, M.D. oferă o privire de ansamblu excelentă aici.
Merită menționat faptul că ECG-ul standard cu 12 derivații face o treabă relativ slabă examinând peretele lateral al ventriculului stâng și nu examinează direct peretele posterior al ventriculului stâng.
Acesta este motivul pentru care uneori ratăm un STEMI acut în distribuția arterei circumflexe.
Rescue One EMS Prehospital Program © 1999 Centric Medical Communications
Gândiți-vă în felul următor. Există 3 artere coronare epicardice principale, artera coronară dreaptă (RCA), artera descendentă anterioară stângă (LAD) și artera circumflexă (LCX).
Este de la sine înțeles că aproximativ 33% din STEMI acute documentate ar trebui să apară în distribuția fiecăreia dintre cele 3 artere principale. Dar nu asta este ceea ce găsim! Aproximativ 40% dintre STEMI sunt documentate în RCA, 40% în LAD și doar 20% în LCX!
De aceea este important să căutați așa-numitele STEMI laterale înalte „silențioase din punct de vedere electrocardiografic” și să scrutați cu atenție derivațiile precordiale drepte (V1-V3) pentru modificări reciproce care pot indica un STEMI posterior!
Puteți lua în considerare, de asemenea, utilizarea derivațiilor modificate V7, V8 și V9 pentru a crește sensibilitatea.
Puteți citi despre infarctul ventricular drept aici.
Direcții reciproce
Ce vrem să spunem când spunem că o derivație este reciprocă?
Înseamnă că în timpul unui STEMI acut, atunci când supradenivelarea segmentului ST este prezentă în derivațiile care se confruntă cu leziunea acută, depresia segmentului ST va fi adesea prezentă în alte derivații.
Multe teorii au fost avansate pentru a ajuta la explicarea modificărilor reciproce. Nu le pot detalia pe toate aici, dar luați în considerare această diagramă modificată din A Mechanism for ST Depression Associated with Contiguous Subendocardial Ischemia de Hopenfeld et al. J Cardiovasc Electrophys, 2004: 15(10), 1200—1206.
Modelarea computerizată a arătat că, pe măsură ce zona ischemică se extinde de la endocard până la epicard, creează o zonă relativ pozitivă deasupra zonei ischemice și o zonă relativ negativă la limitele ischemice.
Acest model computerizat ajută la explicarea motivului pentru care modificările reciproce pot apărea înainte de supradenivelarea segmentului ST! O coborâre a segmentului ST în derivația aVL este adesea primul semn ECG al unui STEMI inferior acut!
Indiferent de motivul pentru care apar modificările reciproce, experiența clinică arată că cele mai importante modificări reciproce pot fi observate între derivațiile laterale înalte (I și aVL) și cele inferioare (II, III și aVF).
Vă veți observa uneori modificări reciproce în derivațiile anterioare (V1, V2, V3 și V4). Aceste modificări sunt asociate cu o leziune a peretelui posterior al ventriculului stâng.
Modificările reciproce pot să nu fie întotdeauna prezente (de fapt, ele sunt frecvent absente în cazul ocluziei LAD), dar atunci când sunt prezente, reprezintă o dovadă de susținere foarte puternică a faptului că pacientul se confruntă cu un STEMI acut.
Aveți nevoie de o pregătire cuprinzătoare în interpretarea ECG cu 12 derivații?
Consultați cursul nostru de ECG cu 12 derivații bazat pe video la ECG Medical Training!
Citește mai departe
12-Lead ECG – Diagramele de plasare a derivațiilor
Morfologia segmentului ST
Infarctul ventricular drept
Ischemia nu se localizează! Ce înseamnă acest lucru?
Ghid pentru înțelegerea artefactelor ECG
.