Diagnostic imagistic: Hematom scrotal care se mărește rapid: O complicație a accesului femural?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Prezentarea cazului

Un bărbat de 69 de ani cu cardiomiopatie ischemică cunoscută s-a prezentat la departamentul nostru de urgență cu dureri toracice. A fost supus unui cateterism cardiac prin abord femural drept cu plasarea unui stent cu eluzie medicamentoasă la nivelul arterei descendente anterioare stângi medii și a fost inițiată o terapie antiplachetară dublă cu aspirină și clopidogrel. Postintervenție, locul arteriotomiei a fost sigilat cu ajutorul unui dispozitiv de închidere vasculară Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH). Nu au fost observate complicații postprocedură imediată. Peste noapte, pacientul a dezvoltat hipotensiune arterială cu tumefacție peniană împreună cu un hematom scrotal care s-a mărit progresiv (figura 1). Nu a fost evidențiată nicio umflătură sau hematom la locul de acces. O tomografie computerizată a abdomenului și a pelvisului a arătat țesuturi moi care se extindeau din pelvis în scrot (figura 2). Nivelul inițial de
hemoglobină al pacientului înainte de procedură era de 10,5 g/dL, iar hematocritul era de 32,2%. În momentul în care a fost observată umflătura, hemoglobina pacientului scăzuse la 7,5 g/dL, iar hematocritul era la 23,3%. A necesitat o transfuzie de 2 unități de concentrat de globule roșii.

A doua zi dimineața, din cauza scăderii continue a hemoglobinei și a agravării tumefacției scrotului, pacientul a fost dus de urgență la laboratorul de cateterism pentru angiografie femurală dreaptă prin abord femural stâng. Angiograma femurală a arătat un jet continuu de sânge din locul de acces al arterei femurale comune drepte (figura 3), probabil din cauza puncției peretelui posterior în timpul cateterismului cardiac. S-a efectuat o angioplastie percutanată cu balon utilizând un balon flexibil de 8 mm x 40 mm, cu o inflație prelungită (mai mult de 5 minute) pentru a tampona locul supurației posterioare. O angiogramă ulterioară nu a arătat nicio dovadă de sângerare din artera femurală comună (figura 4). O angiogramă cu vedere ortogonală a fost repetată câteva minute mai târziu, cu rezultate similare.

În cursul zilei următoare, parametrii hemodinamici și hematologici ai pacientului s-au stabilizat. A existat o reducere treptată a tumefacției scrotale până la rezoluția completă, confirmată la urmărirea 2 săptămâni mai târziu.

Discuție

Sângerarea de la locul de acces este o complicație importantă a accesului femural în timpul cateterismului cardiac. Cauzele sângerării de la locul de acces includ stick-uri multiple, stick-ul peretelui posterior, eșecul dispozitivului de închidere sau sângerarea reziduală de la locul inițial.1,2 Cea mai de temut manifestare a sângerării de la locul de acces femural este hemoragia retroperitoneală care se prezintă sub formă de hipotensiune arterială, dureri de spate/flancul și sechele ale pierderii acute de sânge anemie fără semne evidente de sângerare. Această manifestare poate prelungi șederea în spital și, în cazuri rare, poate fi fatală. Sângerarea de la locul de acces pentru accesul femural apare în 0,82% din cazuri după o intervenție coronariană percutanată.1 Sângerarea retroperitoneală este cea mai catastrofală manifestare a sângerării de la locul de acces, apărând în 0,29% din cazuri.3 Un hematom scrotal apare atunci când bățul se află la sau foarte aproape de ligamentul inghinal, sângele urmărind cordonul spermatic în scrot. După cunoștințele noastre, doar câteva cazuri de apariție a hematomului scrotal după accesarea arterei femurale au fost raportate în literatura de specialitate.4,5 Incidența complicațiilor hemoragice nu s-a dovedit a fi diferită dacă se folosește sau nu un dispozitiv de închidere.3

Diagnosticul hemoragiei retroperitoneale se face cu ajutorul tomografiei computerizate abdominopelvine.6 Ecografia sau tomografia computerizată pot oferi diagnosticul pentru hematomul scrotal.6 Tratamentul hematomului scrotal a variat de la măsuri conservatoare, inclusiv ridicarea scrotului și resuscitarea cu cristaloizi sau produse sanguine intravenoase, până la opțiuni chirurgicale deschise.4 Compresia ghidată cu ultrasunete7 și injectarea de trombină ghidată cu ultrasunete8 sunt măsuri neinvazive care sunt eficiente pentru pseudoanevrismele arterei femurale, dar este puțin probabil ca aceste măsuri să fie eficiente pentru hemoragia evidentă neîngrădită. Tamponarea endovasculară cu balon este o opțiune minim invazivă care are frecvent succes9 și oferă opțiunea de a utiliza stenturi acoperite în caz de eșec.6

Declarație de divulgare

Autorul (autorii) nu are (au) niciun conflict de interese de dezvăluit.

Cum se citează acest articol

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Diagnostic de imagine: Hematom scrotal care se mărește rapid: O complicație a accesului femural? Perm J 2017;21:16-111. DOI: .

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Asocierea dintre utilizarea strategiilor de evitare a sângerărilor și riscul de sângerare periprocedurală în rândul pacienților supuși unei intervenții coronariene percutanate. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Statisticile privind bolile de inimă și accidentele vasculare cerebrale – actualizare 2011: Un raport al Asociației Americane a Inimii. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Sângerări și complicații vasculare la nivelul locului de acces femural în urma intervenției coronariene percutanate (PCI): O evaluare a strategiilor de hemostază. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Hematom scrotal masiv în urma cateterismului cardiac transfemural. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Rosen RT, Schwarz GR. Hematom scrotal masiv care se dezvoltă după cateterizarea cardiacă transfemurală. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Complicații locale: Endovasculare. În: In: Cronenwett JL, Johnston KW, editori. Chirurgia vasculară a lui Rutherford. Ediția a 8-a. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Pseudoanevrisme postangiografice ale arterei femurale: Experiență suplimentară cu repararea prin compresie ghidată de SUA. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: Compararea injecției de trombină bovină și umană ghidată prin ecografie. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Hematom retroperitoneal: o complicație neașteptată în timpul intervenției asupra unei artere femurale superficiale ocluzate prin intermediul unui abord retrograd al arterei poplitee. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.