Tratament

Tratamentul cu succes al DKA și HHS necesită corectarea deshidratării, a hiperglicemiei și a dezechilibrelor electrolitice; identificarea evenimentelor precipitante comorbide; și, mai presus de toate, monitorizarea frecventă a pacientului. Protocoalele pentru tratamentul pacienților cu DKA și HHS sunt rezumate în Fig. 2.

Fluidoterapie

Fluidoterapia inițială este direcționată spre expansiunea volumului intravascular, interstițial și intracelular, toate acestea fiind reduse în crizele hiperglicemice și spre restabilirea perfuziei renale. În absența unei compromiteri cardiace, se perfuzează soluție salină izotonică (NaCl 0,9%) cu o rată de 15-20 ml – kg greutate corporală-1 – h-1 sau 1-1,5 l în prima oră. Alegerea ulterioară pentru înlocuirea lichidelor depinde de hemodinamică, de starea de hidratare, de nivelul electroliților serici și de debitul urinar. În general, NaCl 0,45% perfuzat la 250-500 ml/h este adecvat dacă sodiul seric corectat este normal sau ridicat; NaCl 0,9% la o rată similară este adecvat dacă sodiul seric corectat este scăzut (Fig. 2). Progresul de succes cu înlocuirea lichidelor este judecat prin monitorizarea hemodinamică (îmbunătățirea tensiunii arteriale), măsurarea aportului/evacuării de lichide, valorile de laborator și examenul clinic. Înlocuirea lichidelor trebuie să corecteze deficitele estimate în primele 24 h. La pacienții cu compromitere renală sau cardiacă, monitorizarea osmolalității serice și evaluarea frecventă a stării cardiace, renale și mentale trebuie efectuate în timpul resuscitării cu lichide pentru a evita supraîncărcarea iatrogenă cu lichide. S-a demonstrat că rehidratarea agresivă cu corectarea ulterioară a stării hiperosmolare are ca rezultat un răspuns mai robust la terapia cu doze mici de insulină.

În timpul tratamentului DKA, hiperglicemia este corectată mai rapid decât cetoacidoza. Durata medie a tratamentului până când glicemia este <250 mg/dl și cetoacidoza (pH >7,30; bicarbonat >18 mmol/l) este corectată este de 6 și, respectiv, 12 h. Odată ce glicemia plasmatică este ~200 mg/dl, trebuie adăugată dextroză 5% la lichidele de substituție pentru a permite continuarea administrării de insulină până când cetonemia este controlată, evitându-se în același timp hipoglicemia.

Terapie cu insulină

Principalul pilon în tratamentul DKA implică administrarea de insulină regulată prin perfuzie intravenoasă continuă sau prin injecții subcutanate sau intramusculare frecvente. Studiile controlate randomizate la pacienții cu DKA au arătat că terapia cu insulină este eficientă indiferent de calea de administrare. Administrarea prin perfuzie intravenoasă continuă a insulinei obișnuite este calea preferată datorită timpului de înjumătățire scurt și titrării ușoare a acesteia și datorită debutului întârziat al acțiunii și timpului de înjumătățire prelungit al insulinei obișnuite subcutanate.

Numeroase studii prospective randomizate au demonstrat că utilizarea insulinei obișnuite în doze mici prin perfuzie intravenoasă este suficientă pentru recuperarea cu succes a pacienților cu DKA. Până de curând, algoritmii de tratament recomandau administrarea unei doze intravenoase inițiale de insulină obișnuită (0,1 unități/kg) urmată de perfuzia de insulină de 0,1 unități – kg-1 – h-1 (Fig. 2). Un studiu prospectiv randomizat recent a raportat că o doză bolus de insulină nu este necesară dacă pacienții primesc o perfuzie de insulină pe oră de 0,14 unități/kg de greutate corporală (echivalentul a 10 unități/h la un pacient de 70 kg). Cu toate acestea, în absența unui bolus inițial, dozele <0,1 unități – kg-1 – h-1 au avut ca rezultat o concentrație mai mică de insulină, care poate să nu fie adecvată pentru a suprima producția hepatică de corpi cetonici fără doze suplimentare de insulină.

Protocoalele de perfuzie cu doze mici de insulină scad concentrația plasmatică de glucoză la o rată de 50-75 mg – dl-1 – h-1. Dacă glucoza plasmatică nu scade cu 50-75 mg față de valoarea inițială în prima oră, perfuzia de insulină trebuie crescută la fiecare oră până când se obține o scădere constantă a glucozei (Fig. 2). Atunci când glicemia plasmatică atinge 200 mg/dl în cazul DKA sau 300 mg/dl în cazul HHS, poate fi posibilă scăderea ratei de perfuzie de insulină la 0,02- 0,05 unități – kg-1 – h-1, moment în care se poate adăuga dextroză în lichidele intravenoase (Fig. 2). Ulterior, este posibil să fie necesară ajustarea ritmului de administrare a insulinei sau a concentrației de dextroză pentru a menține valorile glicemiei între 150 și 200 mg/dl în cazul DKA sau 250 și 300 mg/dl în cazul HHS până la rezolvarea acestora.

Tratamentul cu analogi de insulină subcutanată cu acțiune rapidă (lispro și aspart) s-a dovedit a fi o alternativă eficientă la utilizarea insulinei obișnuite intravenoase în tratamentul DKA. S-a demonstrat că tratamentul pacienților cu DKA ușoară și moderată cu analogi de insulină subcutanată cu acțiune rapidă la fiecare 1 sau 2 h în cadrul unităților de îngrijire non-intensivă (ICU) este la fel de sigur și eficient ca și tratamentul cu insulină obișnuită intravenoasă în ICU. Rata de scădere a concentrației de glucoză din sânge și durata medie a tratamentului până la corectarea cetoacidozei au fost similare între pacienții tratați cu analogi de insulină subcutanată la fiecare 1 sau 2 h sau cu insulină obișnuită intravenoasă. Cu toate acestea, până când aceste studii vor fi confirmate în afara domeniului cercetării, pacienții cu acidozacidozaharmonică severă, hipotensiune arterială, anasarca sau boală critică severă asociată ar trebui să fie tratați cu insulină obișnuită intravenoasă în secția de terapie intensivă.

Potasiu

În ciuda depleției totale de potasiu din organism, hiperkaliemia ușoară până la moderată este frecventă la pacienții cu crize hiperglicemice. Terapia cu insulină, corectarea acidozei și expansiunea de volum scad concentrația serică de potasiu. Pentru a preveni hipokaliemia, se inițiază înlocuirea potasiului după ce nivelurile serice scad sub nivelul superior al normalului pentru laboratorul respectiv (5,0-5,2 mEq/l). Scopul tratamentului este de a menține nivelurile serice de potasiu în intervalul normal de 4-5 mEq/l. În general, 20-30 mEq de potasiu în fiecare litru de lichid de perfuzie este suficient pentru a menține o concentrație serică de potasiu în intervalul normal. Rareori, pacienții cu DKA pot prezenta o hipokaliemie semnificativă. În astfel de cazuri, înlocuirea potasiului trebuie să înceapă cu terapia cu lichide, iar tratamentul cu insulină trebuie amânat până când concentrația de potasiu este restabilită la >3,3 mEq/l pentru a evita aritmiile care pun în pericol viața și slăbiciunea mușchilor respiratori.

Terapie cu bicarbonat

Utilizarea bicarbonatului în DKA este controversată deoarece majoritatea experților consideră că în timpul tratamentului, pe măsură ce corpii cetonici scad, va exista bicarbonat adecvat, cu excepția pacienților sever acidotici. Acidoza metabolică severă poate duce la afectarea contractilității miocardice, vasodilatație cerebrală și comă, precum și la mai multe complicații gastrointestinale. Un studiu prospectiv randomizat la 21 de pacienți nu a reușit să demonstreze modificări benefice sau dăunătoare în ceea ce privește morbiditatea sau mortalitatea în cazul tratamentului cu bicarbonat la pacienții cu DKA cu un pH arterial de admitere între 6,9 și 7,1. Nouă studii mici efectuate pe un total de 434 de pacienți cu cetoacidoză diabetică (217 tratați cu bicarbonat și 178 de pacienți fără terapie alcalină) susțin ideea că terapia cu bicarbonat pentru DKA nu oferă niciun avantaj în îmbunătățirea funcțiilor cardiace sau neurologice sau în rata de recuperare a hiperglicemiei și a cetoacidozei. Mai mult, au fost raportate mai multe efecte nocive ale terapiei cu bicarbonat, cum ar fi creșterea riscului de hipokaliemie, scăderea absorbției de oxigen tisular, edem cerebral și dezvoltarea acidozei paradoxale a sistemului nervos central.

Nu au fost raportate studii prospective randomizate privind utilizarea bicarbonatului în DKA cu valori ale pH-ului <6,9. Deoarece acidoza severă poate duce la numeroase efecte vasculare adverse, se recomandă ca pacienții adulți cu un pH <6,9 să primească 100 mmol de bicarbonat de sodiu (două fiole) în 400 ml de apă sterilă (o soluție izotonică) cu 20 mEq KCI administrat cu o viteză de 200 ml/h timp de 2 h până când pH-ul venos este >7,0. Dacă pH-ul este încă <7,0 după ce aceasta a fost perfuzată, se recomandă repetarea perfuziei la fiecare 2 h până când pH-ul ajunge la >7,0 (Fig. 2).

Fosfat

În ciuda deficitelor de fosfat la nivelul întregului organism în DKA, care sunt în medie de 1,0 mmol/kg de greutate corporală, fosfatul seric este adesea normal sau crescut la prezentare. Concentrația de fosfat scade odată cu terapia cu insulină. Studiile prospective randomizate nu au reușit să demonstreze niciun efect benefic al înlocuirii fosfatului asupra rezultatelor clinice în DKA, iar terapia cu fosfat excesiv de zelos poate cauza hipocalcemie severă. Cu toate acestea, pentru a evita potențiala slăbiciune cardiacă și a mușchilor scheletici și depresia respiratorie datorată hipofosfatemiei, înlocuirea atentă a fosfaților poate fi uneori indicată la pacienții cu disfuncție cardiacă, anemie sau depresie respiratorie și la cei cu concentrație serică de fosfat <1,0 mg/dl. Atunci când este necesar, se pot adăuga 20-30 mEq/l de fosfat de potasiu în lichidele de substituție. Rata maximă de înlocuire a fosfatului considerată în general ca fiind sigură pentru tratarea hipofosfatemiei severe este de 4,5 mmol/h (1,5 ml/h de K2 PO4). Nu sunt disponibile studii privind utilizarea fosfatului în tratamentul HHS.

Tranziția la insulina subcutanată

Pacienții cu acidozaharmonică și HHS trebuie să fie tratați cu insulină intravenoasă continuă până la rezolvarea crizei hiperglicemice. Criteriile de rezolvare a cetoacidozei includ o glicemie <200 mg/dl și două dintre următoarele criterii: un nivel de bicarbonat seric ≥15 mEq/l, un pH venos >7,3 și un anion gap calculat ≤12 mEq/l. Rezolvarea HHS este asociată cu o osmolalitate normală și redobândirea stării mentale normale. Când acest lucru se întâmplă, se poate începe terapia cu insulină subcutanată. Pentru a preveni reapariția hiperglicemiei sau a cetoacidozei în timpul perioadei de tranziție la insulina subcutanată, este important să se permită o suprapunere de 1-2 h între întreruperea insulinei intravenoase și administrarea de insulină subcutanată. În cazul în care pacientul urmează să rămână în post/nimic pe cale orală, este preferabil să se continue perfuzia intravenoasă de insulină și înlocuirea lichidelor. Pacienților cu diabet cunoscut li se poate administra insulină în doza pe care o primeau înainte de apariția DKA, atât timp cât aceasta controla glicemia în mod corespunzător. La pacienții naivi la insulină, trebuie inițiat un regim de insulină multidoză la o doză de 0,5-0,8 unități – kg-1 – zi-1 . Insulina umană (NPH și obișnuită) se administrează de obicei în două sau trei doze pe zi. Mai recent, regimurile basal-bolus cu insulină bazală (glargine și detemir) și analogi de insulină cu acțiune rapidă (lispro, aspart sau glulisine) au fost propuse ca un regim de insulină mai fiziologic la pacienții cu diabet de tip 1. Un studiu prospectiv randomizat a comparat tratamentul cu un regim bazal-bolus, incluzând glargine o dată pe zi și glulisine înainte de mese, cu un regim split-mixed de NPH plus insulină obișnuită de două ori pe zi după rezolvarea DKA. Trecerea la glargine subcutanată și glulisine a dus la un control glicemic similar în comparație cu NPH și insulina obișnuită; cu toate acestea, tratamentul cu bolus bazal a fost asociat cu o rată mai mică de evenimente hipoglicemice (15%) decât rata la cei tratați cu NPH și insulină obișnuită (41%).

Complicații

Hipoglicemia și hipokaliemia sunt două complicații frecvente în cazul tratamentului cu exces de zel al DKA cu insulină și, respectiv, bicarbonat, dar aceste complicații au apărut mai rar în cazul tratamentului cu insulină în doze mici. Monitorizarea frecventă a glicemiei (la fiecare 1-2 h) este obligatorie pentru a recunoaște hipoglicemia, deoarece mulți pacienți cu DKA care dezvoltă hipoglicemie în timpul tratamentului nu prezintă manifestări adrenergice de transpirație, nervozitate, oboseală, foame și tahicardie. Acidoza hipercloremică non-anion gap, care se întâlnește în timpul fazei de recuperare a DKA, este autolimitată cu puține consecințe clinice. Aceasta poate fi cauzată de pierderea cetoanionilor, care sunt metabolizați în bicarbonat în timpul evoluției DKA și de infuzia excesivă de lichide cu conținut de clorură în timpul tratamentului.

Edemul cerebral, care apare în ~0,3-1,0% din episoadele de DKA la copii, este extrem de rar la pacienții adulți în timpul tratamentului DKA. Edemul cerebral este asociat cu o rată de mortalitate de 20-40% și reprezintă 57-87% din toate decesele cauzate de DKA la copii. Simptomele și semnele edemului cerebral sunt variabile și includ debutul cefaleei, deteriorarea treptată a nivelului de conștiență, convulsii, incontinență sfincteriană, modificări pupilare, edem papilar, bradicardie, creșterea tensiunii arteriale și stop respirator. Au fost propuse o serie de mecanisme, printre care se numără rolul ischemiei/hipoxiei cerebrale, generarea de diverși mediatori inflamatori, creșterea fluxului sanguin cerebral, perturbarea transportului ionic al membranei celulare și o schimbare rapidă a fluidelor extracelulare și intracelulare, ceea ce duce la modificări ale osmolalității. Prevenirea ar putea include evitarea hidratării excesive și reducerea rapidă a osmolarității plasmatice, o scădere treptată a glucozei serice și menținerea glucozei serice între 250-300 mg/dl până la normalizarea osmolalității serice a pacientului și îmbunătățirea stării mentale. Infuzia de manitol și ventilația mecanică sunt sugerate pentru tratamentul edemului cerebral.

.