Traitement

Le succès du traitement de l’ACD et de l’HHS nécessite la correction de la déshydratation, de l’hyperglycémie et des déséquilibres électrolytiques ; l’identification des événements précipitants comorbides ; et surtout, une surveillance fréquente du patient. Les protocoles de prise en charge des patients atteints d’ACD et d’HHS sont résumés dans la figure 2.

Traitement liquidien

Le traitement liquidien initial vise l’expansion du volume intravasculaire, interstitiel et intracellulaire, tous réduits dans les crises hyperglycémiques, et la restauration de la perfusion rénale. En l’absence d’atteinte cardiaque, une solution saline isotonique (NaCl 0,9 %) est perfusée à un débit de 15-20 ml – kg de poids corporel-1 – h-1 ou 1-1,5 l pendant la première heure. Le choix ultérieur pour le remplacement des liquides dépend de l’hémodynamique, de l’état d’hydratation, des niveaux d’électrolytes sériques et du débit urinaire. En général, une perfusion de NaCl à 0,45% à raison de 250-500 ml/h est appropriée si le sodium sérique corrigé est normal ou élevé ; du NaCl à 0,9% à un débit similaire est approprié si le sodium sérique corrigé est faible (Fig. 2). La réussite du remplacement des liquides est jugée par la surveillance hémodynamique (amélioration de la pression artérielle), la mesure de l’entrée et de la sortie des liquides, les valeurs de laboratoire et l’examen clinique. Le remplacement liquidien doit corriger les déficits estimés dans les 24 premières heures. Chez les patients présentant une atteinte rénale ou cardiaque, la surveillance de l’osmolalité sérique et l’évaluation fréquente de l’état cardiaque, rénal et mental doivent être effectuées pendant la réanimation liquidienne pour éviter une surcharge liquidienne iatrogène. Il a été démontré que la réhydratation agressive avec correction ultérieure de l’état hyperosmolaire entraîne une réponse plus robuste à l’insulinothérapie à faible dose.

Pendant le traitement de l’ACD, l’hyperglycémie est corrigée plus rapidement que l’acidocétose. La durée moyenne du traitement jusqu’à ce que la glycémie soit <250 mg/dl et que l’acidocétose (pH >7,30 ; bicarbonate >18 mmol/l) soit corrigée est de 6 et 12 h, respectivement. Une fois que le glucose plasmatique est ~ 200 mg/dl, du dextrose à 5% doit être ajouté aux liquides de remplacement pour permettre la poursuite de l’administration d’insuline jusqu’à ce que la cétonémie soit contrôlée tout en évitant l’hypoglycémie.

Insulinothérapie

Le pilier du traitement de l’ACD implique l’administration d’insuline régulière par perfusion intraveineuse continue ou par des injections sous-cutanées ou intramusculaires fréquentes. Des études contrôlées randomisées menées chez des patients atteints d’ACD ont montré que l’insulinothérapie est efficace quelle que soit la voie d’administration. L’administration d’une perfusion intraveineuse continue d’insuline régulière est la voie privilégiée en raison de sa demi-vie courte et de sa facilité de titration et du début d’action retardé et de la demi-vie prolongée de l’insuline régulière sous-cutanée.

De nombreuses études prospectives randomisées ont démontré que l’utilisation d’une insuline régulière à faible dose par perfusion intraveineuse est suffisante pour un rétablissement réussi des patients atteints d’ACD. Jusqu’à récemment, les algorithmes de traitement recommandaient l’administration d’une dose intraveineuse initiale d’insuline ordinaire (0,1 unité/kg) suivie d’une perfusion de 0,1 unité – kg-1 – h-1 d’insuline (Fig. 2). Une récente étude prospective randomisée a rapporté qu’un bolus d’insuline n’est pas nécessaire si les patients reçoivent une perfusion horaire d’insuline de 0,14 unité/kg de poids corporel (équivalent à 10 unités/h chez un patient de 70 kg). En l’absence d’un bolus initial, cependant, les doses <0,1 unités – kg-1 – h-1 ont entraîné une concentration d’insuline plus faible, qui peut ne pas être suffisante pour supprimer la production hépatique de corps cétoniques sans doses supplémentaires d’insuline.

Les protocoles de perfusion d’insuline à faible dose diminuent la concentration de glucose plasmatique à un taux de 50-75 mg – dl-1 – h-1. Si la glycémie plasmatique ne diminue pas de 50-75 mg par rapport à la valeur initiale au cours de la première heure, la perfusion d’insuline doit être augmentée toutes les heures jusqu’à l’obtention d’une baisse régulière de la glycémie (figure 2). Lorsque le glucose plasmatique atteint 200 mg/dl dans l’ACD ou 300 mg/dl dans l’HHS, il peut être possible de diminuer le taux de perfusion d’insuline à 0,02- 0,05 unités – kg-1 – h-1, et à ce moment-là, du dextrose peut être ajouté aux fluides intraveineux (Fig. 2). Par la suite, il peut être nécessaire d’ajuster le taux d’administration d’insuline ou la concentration de dextrose pour maintenir les valeurs de glucose entre 150 et 200 mg/dl dans l’ACD ou 250 et 300 mg/dl dans l’HHS jusqu’à leur résolution.

Le traitement par des analogues de l’insuline à action rapide sous-cutanée (lispro et aspart) s’est révélé être une alternative efficace à l’utilisation de l’insuline régulière intraveineuse dans le traitement de l’ACD. Le traitement des patients atteints d’acidocétose légère ou modérée avec des analogues de l’insuline rapide sous-cutanée toutes les 1 ou 2 heures dans une unité de soins non intensifs (USI) s’est avéré aussi sûr et efficace que le traitement avec de l’insuline ordinaire par voie intraveineuse dans l’USI. Le taux de diminution de la concentration de glucose dans le sang et la durée moyenne du traitement jusqu’à la correction de l’acidocétose étaient similaires chez les patients traités par analogues d’insuline sous-cutanés toutes les 1 ou 2 heures ou par insuline ordinaire intraveineuse. Cependant, jusqu’à ce que ces études soient confirmées en dehors du domaine de la recherche, les patients présentant une acidocétose sévère, une hypotension, une anasarque ou une maladie critique sévère associée doivent être pris en charge avec de l’insuline régulière intraveineuse dans l’USI.

Potassium

Malgré une déplétion potassique corporelle totale, une hyperkaliémie légère à modérée est fréquente chez les patients en crise hyperglycémique. L’insulinothérapie, la correction de l’acidose et l’expansion volumique diminuent la concentration de potassium sérique. Pour prévenir l’hypokaliémie, le remplacement du potassium est initié lorsque les niveaux sériques tombent en dessous du niveau supérieur de la normale pour le laboratoire concerné (5,0-5,2 mEq/l). L’objectif du traitement est de maintenir les taux de potassium sérique dans la fourchette normale de 4-5 mEq/l. En général, 20 à 30 mEq de potassium dans chaque litre de liquide de perfusion sont suffisants pour maintenir une concentration sérique de potassium dans la plage normale. Dans de rares cas, les patients atteints d’ACD peuvent présenter une hypokaliémie significative. Dans ce cas, le remplacement du potassium doit commencer par un traitement liquidien, et l’insulinothérapie doit être retardée jusqu’à ce que la concentration de potassium soit rétablie à >3,3 mEq/l afin d’éviter des arythmies et une faiblesse des muscles respiratoires mettant en jeu le pronostic vital.

Traitement par bicarbonate

L’utilisation du bicarbonate dans l’ACD est controversée car la plupart des experts pensent que pendant le traitement, au fur et à mesure que les corps cétoniques diminuent, il y aura suffisamment de bicarbonate, sauf chez les patients sévèrement acidotiques. Une acidose métabolique sévère peut entraîner une altération de la contractilité du myocarde, une vasodilatation cérébrale et un coma, ainsi que plusieurs complications gastro-intestinales. Une étude prospective randomisée portant sur 21 patients n’a pas permis de mettre en évidence de modifications bénéfiques ou délétères de la morbidité ou de la mortalité avec le traitement par bicarbonate chez les patients atteints d’acidose diabétique dont le pH artériel à l’admission se situait entre 6,9 et 7,1. Neuf petites études portant sur un total de 434 patients atteints d’acidocétose diabétique (217 patients traités par bicarbonate et 178 patients sans traitement alcalin) soutiennent l’idée que le traitement par bicarbonate de l’acidocétose diabétique n’offre aucun avantage en termes d’amélioration des fonctions cardiaques ou neurologiques ou de vitesse de récupération de l’hyperglycémie et de l’acidocétose. De plus, plusieurs effets délétères du traitement par bicarbonate ont été rapportés, tels qu’un risque accru d’hypokaliémie, une diminution de l’absorption d’oxygène par les tissus, un œdème cérébral et le développement d’une acidose paradoxale du système nerveux central.

Aucune étude prospective randomisée concernant l’utilisation du bicarbonate dans l’ACD avec des valeurs de pH <6,9 n’a été rapportée. Comme une acidose sévère peut entraîner de nombreux effets vasculaires indésirables, il est recommandé que les patients adultes ayant un pH <6,9 reçoivent 100 mmol de bicarbonate de sodium (deux ampoules) dans 400 ml d’eau stérile (une solution isotonique) avec 20 mEq de KCI administrée à un débit de 200 ml/h pendant 2 h jusqu’à ce que le pH veineux soit >7,0. Si le pH est toujours <7,0 après la perfusion, nous recommandons de répéter la perfusion toutes les 2 h jusqu’à ce que le pH atteigne >7,0 (Fig. 2).

Phosphate

Malgré les déficits en phosphate du corps entier dans l’ACD qui sont en moyenne de 1,0 mmol/kg de poids corporel, le phosphate sérique est souvent normal ou augmenté à la présentation. La concentration de phosphate diminue avec l’insulinothérapie. Des études prospectives randomisées n’ont pas montré d’effet bénéfique du remplacement du phosphate sur le résultat clinique de l’ACD, et un traitement phosphaté trop zélé peut provoquer une hypocalcémie grave. Cependant, pour éviter une faiblesse potentielle des muscles cardiaques et squelettiques et une dépression respiratoire dues à l’hypophosphatémie, un remplacement prudent du phosphate peut parfois être indiqué chez les patients présentant un dysfonctionnement cardiaque, une anémie ou une dépression respiratoire et chez ceux dont la concentration sérique de phosphate est <1,0 mg/dl. Si nécessaire, 20-30 mEq/l de phosphate de potassium peuvent être ajoutés aux fluides de remplacement. Le taux maximal de remplacement du phosphate généralement considéré comme sûr pour traiter une hypophosphatémie sévère est de 4,5 mmol/h (1,5 ml/h de K2 PO4). Aucune étude n’est disponible sur l’utilisation du phosphate dans le traitement de l’HHS.

Transition vers l’insuline sous-cutanée

Les patients atteints d’ACD et d’HHS doivent être traités par insuline intraveineuse continue jusqu’à la résolution de la crise hyperglycémique. Les critères de résolution de l’acidocétose comprennent une glycémie <200 mg/dl et deux des critères suivants : un taux de bicarbonate sérique ≥15 mEq/l, un pH veineux >7,3 et un trou anionique calculé ≤12 mEq/l. La résolution de l’HHS est associée à une osmolalité normale et au rétablissement d’un état mental normal. Lorsque cela se produit, l’insulinothérapie sous-cutanée peut être commencée. Pour prévenir la récurrence de l’hyperglycémie ou de l’acidocétose pendant la période de transition vers l’insuline sous-cutanée, il est important de prévoir un chevauchement de 1 à 2 heures entre l’arrêt de l’insuline intraveineuse et l’administration de l’insuline sous-cutanée. Si le patient doit rester à jeun/rien par la bouche, il est préférable de poursuivre la perfusion d’insuline intraveineuse et le remplacement des liquides. Les patients dont le diabète est connu peuvent recevoir de l’insuline à la dose qu’ils recevaient avant l’apparition de l’ACD, tant qu’ils contrôlaient correctement leur glycémie. Chez les patients naïfs d’insuline, un régime d’insuline multidose doit être mis en place à une dose de 0,5-0,8 unités – kg-1 – jour-1 . L’insuline humaine (NPH et régulière) est généralement administrée en deux ou trois doses par jour. Plus récemment, les régimes basal-bolus avec des analogues de l’insuline basale (glargine et detemir) et de l’insuline à action rapide (lispro, aspart ou glulisine) ont été proposés comme un régime d’insuline plus physiologique chez les patients atteints de diabète de type 1. Un essai prospectif randomisé a comparé le traitement avec un régime basal-bolus, comprenant la glargine une fois par jour et la glulisine avant les repas, avec un régime split-mixed de NPH plus l’insuline régulière deux fois par jour après la résolution de l’ACD. La transition vers la glargine et la glulisine sous-cutanées a entraîné un contrôle glycémique similaire par rapport à la NPH et à l’insuline régulière ; cependant, le traitement par bolus basal a été associé à un taux plus faible d’événements hypoglycémiques (15%) que le taux chez les personnes traitées par la NPH et l’insuline régulière (41%).

Complications

L’hypoglycémie et l’hypokaliémie sont deux complications fréquentes lors d’un traitement trop zélé de l’ACD par l’insuline et le bicarbonate, respectivement, mais ces complications sont survenues moins souvent avec le traitement par insuline à faible dose. Une surveillance fréquente de la glycémie (toutes les 1 à 2 heures) est obligatoire pour reconnaître une hypoglycémie, car de nombreux patients atteints d’ACD qui développent une hypoglycémie pendant le traitement ne ressentent pas les manifestations adrénergiques de transpiration, de nervosité, de fatigue, de faim et de tachycardie. L’acidose hyperchlorémique sans trou anionique, qui est observée pendant la phase de récupération de l’ACD, est autolimitée et a peu de conséquences cliniques. Elle peut être causée par la perte de cétoanions, qui sont métabolisés en bicarbonate pendant l’évolution de l’ACD et par une perfusion excessive de liquides contenant du chlorure pendant le traitement.

L’œdème cérébral, qui survient dans ~0,3-1,0% des épisodes d’ACD chez l’enfant, est extrêmement rare chez les patients adultes pendant le traitement de l’ACD. L’œdème cérébral est associé à un taux de mortalité de 20-40% et représente 57-87% de tous les décès dus à l’ACD chez les enfants. Les symptômes et les signes de l’œdème cérébral sont variables et comprennent l’apparition de céphalées, la détérioration progressive de l’état de conscience, des convulsions, une incontinence sphinctérienne, des modifications pupillaires, un œdème papillaire, une bradycardie, une élévation de la pression artérielle et un arrêt respiratoire. Un certain nombre de mécanismes ont été proposés, dont le rôle de l’ischémie/hypoxie cérébrale, la génération de divers médiateurs inflammatoires, l’augmentation du débit sanguin cérébral, la perturbation du transport ionique de la membrane cellulaire et un déplacement rapide des fluides extracellulaires et intracellulaires entraînant des modifications de l’osmolalité. La prévention peut consister à éviter une hydratation excessive et une réduction rapide de l’osmolarité du plasma, à diminuer progressivement le glucose sérique et à le maintenir entre 250 et 300 mg/dl jusqu’à ce que l’osmolalité sérique du patient soit normalisée et que son état mental s’améliore. La perfusion de mannitol et la ventilation mécanique sont suggérées pour le traitement de l’œdème cérébral.