Există puține certitudini în domeniul sănătății, dar una dintre ele este că spitalele se vor confrunta în general cu o populație din ce în ce mai în vârstă. Iar odată cu vârsta vin și mai mulți pacienți cu boli cronice și grave.
Potrivit statisticilor guvernului federal, se așteaptă ca numărul persoanelor din Statele Unite care vor avea peste 85 de ani până în 2030 să se dubleze, ajungând la 8,5 milioane. Pentru a complica lucrurile pentru spitale, cei mai mulți dintre acești pacienți mai în vârstă și grav bolnavi se vor afla în spitale, deoarece aproape toți beneficiarii Medicare petrec cel puțin o perioadă de timp într-un spital în ultimul lor an de viață. De fapt, aproximativ 27 la sută din banii Medicare sunt cheltuiți pentru pacienții în ultimul an de viață, iar aproximativ 25 la sută până la 32 la sută dintre pacienți mor în spitale.
Aceasta este o mare responsabilitate pentru spitalele și sistemele de sănătate de astăzi și va fi o problemă și mai mare în viitor. Diane Meier, doctor în medicină, director al Center to Advance Palliative Care, autoritatea națională în ceea ce privește programele de îngrijire paliativă din spitalele americane, spune că directorii de spitale trebuie să recunoască faptul că doar 5 la sută dintre pacienții lor conduc 50 la sută din toate cheltuielile. Mulți din acest grup extrem de concentrat de persoane au nevoie de un anumit tip de management al îngrijirii, iar în cadrul acestuia, îngrijirile paliative ar putea juca un rol imens.
„Pe măsură ce ne îndepărtăm de taxarea pentru servicii și ne îndreptăm spre capitație, buget global și strategii de management al populației, modelul de afaceri necesită gestionarea acelor 5 procente”, spune Dr. Meier. „Dacă nu puteți gestiona acel 5 la sută, veți da faliment din punct de vedere financiar. Ei conduc atât de mult din cheltuieli și sunt utilizatori atât de mari ai sistemului de sănătate.”

Îngrijirea paliativă – ce este și ce nu este

Îngrijirea paliativă este încă o mișcare relativ nouă, având în vedere istoria îndelungată a asistenței medicale. Jim Risser, MD, director medical și șef al îngrijirii paliative la spitalul Regions Hospital din St. Paul, Minn, spune că această specialitate s-a galvanizat cu adevărat în ultimii cinci până la zece ani, iar definiția actuală a îngrijirii paliative se învârte în jurul confortului și dorințelor pacientului.
Mai precis, el spune că îngrijirea paliativă este un serviciu efectuat de o echipă multidisciplinară pentru a ajuta pacienții care au boli avansate, deși nu neapărat în fază terminală iminentă, cum ar fi cancerul, insuficiența cardiacă congestivă și boala Alzheimer. Un spital cu un program de îngrijire paliativă oferă acestor tipuri de pacienți diverse opțiuni centrate pe pacient și pe familie pentru a-i ajuta să facă față bolii grave și, de obicei, se pune un accent major pe gestionarea durerii, pe planificarea avansată a îngrijirii și pe calitatea vieții pacientului. Echipa de îngrijire paliativă este formată din membrii săi de bază – medici, asistente medicale, asistenți medicali, asistenți sociali și capelani – și încorporează alte discipline, cum ar fi farmacie, nutriție, etică, hospice și îngrijire complementară, după cum se consideră necesar.

Dr. Risser lucrează la Regions Hospital, parte a HealthPartners, de mai mulți ani, iar în octombrie 2011, Regions a devenit unul dintre primele spitale care și-a certificat programul de îngrijire paliativă de către The Joint Commission. El a văzut cum programul spitalului său a crescut în ultimii opt ani și spune că este vital să nu se confunde îngrijirea paliativă cu îngrijirea hospice.
„Continuăm să contestăm aceste noțiuni conform cărora pacienții noștri se confruntă cu probleme legate de sfârșitul vieții în viitorul imediat”, spune Dr. Risser. „Această situație este mai mult în concordanță cu o îngrijire de tip hospice. Cred că de multe ori suntem încadrați în mișcarea hospice – și împărtășim multe dintre filozofii, cum ar fi să petrecem mult timp cu pacientul și să-l facem să se simtă mai confortabil – dar îngrijirea paliativă este mult mai în amonte decât hospice. Cu îngrijirea paliativă, dacă doriți să urmați proceduri medicale mai agresive, haideți să ne așezăm și să descriem beneficiile și poverile.”
În plus, el spune că este o concepție greșită că echipele de îngrijire paliativă sunt „orientate spre agendă” sau că încearcă să limiteze îngrijirea oamenilor. „Din experiența personală, pur și simplu nu este ceea ce facem noi”, spune Dr. Risser.
O zi tipică pentru echipa de îngrijiri paliative de la Spitalul Regions implică vizite de dimineață la recensământul pacienților. Echipa trece în revistă pacienții și discută despre nevoile fiecărui pacient – medicale, sociale, spirituale. De acolo, echipa va merge să-i vadă pe pacienți în grup (dacă timpul permite, individual dacă nu) pentru a-și face o idee despre ce îngrijire ar trebui coordonată și ce doresc pacientul și familia.
Joe Contreras, MD, președintele Institutului de Medicină Paliativă pentru Durere & de la Hackensack (N.J.) University Medical Center, este de acord cu Dr. Risser. Dr. Contreras a ajutat HackensackUMC să devină, în ianuarie, primul program de îngrijire paliativă certificat de Joint Commission din New Jersey și spune că îngrijirea paliativă în spitale nu este sinonimă cu ospiciul și nici nu este un panou de limitare a îngrijirii. Mai mult, îngrijirea paliativă nu înseamnă doar disecarea situației unei boli sau a unei afecțiuni. Este vorba despre oferirea unei îngrijiri de calitate și gestionarea simptomelor împreună cu toate celelalte măsuri de tratament, fie că sunt agresive sau bazate pe confort.
„Este important să înțelegem că îngrijirea paliativă este foarte diferită de alte subspecialități ale medicinei. Se bazează pe persoană și nu pe boală sau pe sistemul de organe”, spune Dr. Contreras. „Este o nouă paradigmă pentru spitale, deoarece noi suntem de abordarea minte-corp-spirit. Nu ni se cere să scoatem un organ sau să consultăm pentru că rinichiul nu funcționează bine. Suntem chemați pentru că încercăm să îmbunătățim calitatea vieții unei persoane bolnave și să abordăm suferința acesteia.”

Cazul pentru îngrijirea paliativă

Dr. Meier a condus Centrul pentru avansarea îngrijirii paliative de la sfârșitul anilor 1990, când a început ca program al Fundației Robert Wood Johnson. Dr. Meier, care, de asemenea, a fondat (și până în 2011) a fost director al Institutului Hertzberg de Îngrijiri Paliative de la Spitalul Mount Sinai din New York, spune că îngrijirile paliative au câștigat teren în domeniul spitalicesc din câteva motive.
În primul rând, mulți pacienți care au suferit de boli grave și cronice au căutat modalități alternative de a-și trata durerea și de a gestiona mai bine simptomele și nevoile de îngrijire zilnică la domiciliu, dar spitalele și sistemele de sănătate nu au oferit întotdeauna o alternativă. În schimb, este posibil ca spitalele să își fi concentrat eforturile asupra a ceea ce pot face imediat în mediul de îngrijire acută.
După cum am menționat mai devreme, costurile Medicare și ale asistenței medicale cresc semnificativ pentru cei mai în vârstă și pentru cei care suferă de boli grave și cronice în mediul de îngrijire acută, iar acesta este un alt motiv major pentru care îngrijirea paliativă a crescut. Dr. Meier crede că îngrijirile paliative au prins la spitale și la sistemele de sănătate deoarece există „atât de multe cheltuieli în exces pe partea de îngrijire acută.”
De fapt, Dr. Meier și oficialii CAPC spun că îngrijirile paliative centrate pe pacient – prin îmbunătățirea calității îngrijirii și a îngrijirii orientate pe persoană – pot, de fapt, să economisească bani spitalelor și sistemului de sănătate pe termen lung, datorită duratei mai scurte a șederii sau a costurilor mai mici pe zi. De exemplu, într-un anumit spital cu 20.000-30.000 de internări pe an, aproximativ 2 la sută dintre acestea se încheie cu deces. Dr. Meier spune că dacă aproximativ de patru sau cinci ori acest număr sunt cazuri complexe care sunt vulnerabile la reinternare, aproximativ 8 până la 10 la sută dintre pacienți pot avea nevoi de îngrijire paliativă și pot fi tratați mai eficient într-un cadru mai adecvat.
Dr. Meier adaugă că, pe măsură ce programul Value-Based Purchasing al CMS continuă să pună accentul pe indicatorii de calitate și pe măsurile de satisfacție a pacienților, îngrijirile paliative devin o ramură naturală.
Cu toate acestea, Dr. Contreras de la HackensackUMC spune că spitalele care investesc astăzi în programe de îngrijiri paliative trebuie să aibă în vedere obiectivul specialității: să pună pe primul loc dorințele și nevoile pacienților și să îi ghideze prin coordonarea confortabilă a îngrijirii. Rezultatul ar putea duce la îmbunătățirea rezultatelor clinice, la ușurarea sarcinilor personalului, la creșterea ratei de retenție, la o mai mare liniște sufletească pentru pacienți și familiile acestora și, în cele din urmă, la o mai bună utilizare a resurselor.

„Atunci când începi cu îngrijirea paliativă, aduci argumentul că îmbunătățești satisfacția pacienților, îmbunătățești calitatea îngrijirii, îmbunătățești îngrijirea la patul bolnavului și apoi discuți, apropo, s-ar putea să existe și o mai bună alocare a resurselor”, spune Dr. Contreras.
În general, numărul de spitale cu programe de îngrijire paliativă a crescut rapid de-a lungul anilor. Programul de Certificare Avansată pentru Îngrijiri Paliative al Joint Commission, pe care Dr. Risser și Dr. Contreras l-au parcurs la ambele lor spitale, a început în septembrie 2011 și este în creștere.
Dr. Meier spune că numărul spitalelor care au înregistrat prezența unei echipe de îngrijiri paliative s-a mai mult decât triplat în 10 ani. În 2000, aproximativ 500 de spitale aveau un program de îngrijiri paliative, iar în 2011, acest număr a crescut la peste 1.900. Programele de îngrijiri paliative tind, de asemenea, să fie mai frecvente în spitalele mari, de îngrijire terțiară, în timp ce spitalele rurale mai mici și unele unități din safety-net sunt cele care le adoptă cu întârziere, spune Dr. Meier.

Cum să formulați programul potrivit

Pentru că îngrijirile paliative sunt încă în creștere ca specialitate pentru pacienți – și implică mai multe provocări – crearea unui program potrivit necesită mult efort și atenție continuă. Iată patru pași de bază pe care orice lider de spital trebuie să îi ia în considerare înainte ca organizația să înceapă un program de îngrijire paliativă.
Identificați un campion al îngrijirii paliative. Dr. Contreras spune că fiecare program de îngrijiri paliative din spital are nevoie de un lider care are experiență în înțelegerea modului în care funcționează un program multidisciplinar de îngrijiri paliative.
Dr. Risser adaugă că, la Regions Hospital, spitaliștii au fost cei mai mari campioni ai îngrijirii paliative și au condus sarcina de a deveni o echipă „transdisciplinară”, precum și multidisciplinară.
„Transdisciplinar este faptul că un anumit practician nu rămâne în întregime în limitele titlului său și există o împărțire a responsabilității”, spune Dr. Risser. „Medicii pot ajunge să facă un triaj spiritual, iar capelanii pot participa la coordonarea îngrijirii. Aceasta este cu adevărat parte integrantă a unei echipe de înaltă funcționalitate: împărțirea responsabilității de a obține povestea pacientului și de a obține un plan de îngrijire care să aibă sens pentru acea persoană.”
Asamblați un comitet și o echipă pentru a educa părțile interesate. După ce un spital reușește să identifice unul sau mai mulți lideri în domeniul îngrijirii paliative, acesta trebuie să alcătuiască un comitet pentru a identifica părțile interesate corespunzătoare, spune Dr. Contreras. Educarea acestor părți interesate, a conducerii, a pacienților și a comunității în general cu privire la ceea ce oferă serviciile de îngrijiri paliative este esențială pentru a pune pe picioare un program.

„Educația este o parte importantă în acest sens”, spune Dr. Contreras. „Îngrijirea paliativă este un serviciu care funcționează în concert cu îngrijirea integrată a pacientului la orice nivel, în armonie cu ceea ce dorește pacientul și cu ceea ce crede medicul că ar trebui să fie planul de tratament. Este vorba de a respecta valorile pacienților și de a-i ghida prin ceea ce poate fi un proces foarte descurajant.”
Extindeți îngrijirea paliativă la domiciliu. Atunci când spitalele sunt capabile să-și elaboreze programele de îngrijire paliativă în interiorul zidurilor lor, ele trebuie să fie capabile să ajungă la pacienții care pot fi îngrijiți mai eficient și mai sigur la domiciliu, spune Dr. Meier. În loc ca un pacient să sune la 911 sau să ceară unei rude să îl ducă la spital, spitalul sau sistemul de sănătate ar trebui să trimită la domiciliu un membru al echipei de îngrijire paliativă. Îngrijirea paliativă se va extinde în cele din urmă pentru a deveni un model la domiciliu, spune Dr. Meier, iar spitalele care practică casele medicale centrate pe pacient și organizațiile de îngrijire responsabilă sunt pe drumul cel bun.
„Planificarea tranziției recunoaște nevoile pacienților, ale familiilor și ale comunității. Trebuie să îmbunătățim capacitatea și fluxul și să punem la dispoziție paturi pentru persoanele care chiar trebuie să fie în spital, cum ar fi cei care au nevoie de un transplant de măduvă osoasă sau de o operație”, spune Dr. Meier. „La domiciliu este mult mai bine pentru majoritatea pacienților cu afecțiuni multiple și complexe sau cu orice boală gravă, care sunt, de obicei, persoane mai vulnerabile, mai în vârstă. Spitalele sunt cele mai rele locuri pentru aceștia, deoarece cresc riscurile de infecții nosocomiale, mortalitate și alte măsuri de rezultate adverse.”
Concentrați-vă pe calitate și certificare. Joint Commission și CAPC au devenit principalele organizații care oferă spitalelor îndrumare în ceea ce privește demersurile lor de îngrijire paliativă. Când vine vorba de stabilirea calității corecte a îngrijirii paliative, Dr. Meier spune că NationalConsensusProject.org, un proiect al tuturor organizațiilor majore de îngrijire paliativă din SUA, servește drept platformă pentru spitale pentru a ajunge la orientări standardizate de calitate, care este următorul pas pentru această mișcare.
„Următorii 10 ani trebuie să fie despre calitate și standardizarea orientărilor”, spune Dr. Meier. „La fel cum ai un program de accident vascular cerebral, trebuie să îndeplinești liniile directoare de calitate. Trebuie să îmbunătățim penetrarea și calitatea în următorii 10 ani și trebuie să aducem medicii la bord.”

Mai multe articole despre serviciile spitalicești:

11 tendințe în programele de oncologie ale spitalelor
6 pași pentru a încorpora programe de îngrijire paliativă în serviciile spitalelor
6 linii de servicii în creștere care trebuie monitorizate în următorii 5 ani

.