Warfarin é tomado por via oral para inibir a vitamina K. Esta vitamina é essencial para a produção efetiva de fatores de coagulação II, VII, IX, X, e proteínas anticoagulantes C&S. A varfarina é administrada uma vez por dia. É monitorizada pelo tempo de protrombina e pela relação normalizada internacional (INR).
Warfarin é uma droga de índice terapêutico estreito (NTI). Quando a INR cai abaixo de 2,0 o risco de trombose aumenta e quando a INR sobe acima de 4,0 o risco de sangramento grave aumenta.
Teste seu conhecimento em uma simulação de caso real do paciente J.B., programado para cirurgia de substituição do quadril esquerdo.
- Recomendações terapêuticas para Warfarin
- Duração de Ação
- Frequência de dosagem
- Monitoramento
- Interações de algumas drogas com Warfarin
- Dietary And Other Interactions With Warfarin
- Terapia com Varfarina Iniciática
- Existem contra-indicações?
- O paciente foi instruído sobre interações medicamentosas e uma dieta de ingestão constante de vitamina K?
- O paciente obteve uma contagem basal de PT, APTT, e plaquetas?
- Terapia Iniciática: Ajuste da dose
- Pacientes estáveis: Algoritmo de dosagem para obter INR de 2,0 – 3,0
- Avaliação da Fibrilação Atrial
Recomendações terapêuticas para Warfarin
| Disease | Intervalo INR |
|---|---|
| DVT/PE | 2.0-3.0 |
| Fibrilação Atrial | 2.0-3.0 |
| Infarto do miocárdio | 2,0-3,0 |
| Válvulas cardíacas mecânicas | 2.5-3.5 |
Duração de Ação
Warfarin leva 4-7 dias para ter seu efeito ótimo. Grandes doses de carga não encurtam acentuadamente o tempo para alcançar um efeito terapêutico completo, mas causam quedas rápidas no nível de proteína C, o que pode precipitar trombose paradoxal nos primeiros dias de terapia com warfarina. As seguintes recomendações gerais para o uso de warfarina são feitas.
- Iniciar a terapia com a dose de manutenção diária estimada (2-5 mg.).
- Pacientes idosos ou debilitados frequentemente requerem doses diárias baixas de varfarina (2-4 mg.).
- Patientes são confundidos por doses diárias alternadas (ex. 7,5 e 5,0 mg.).
- Mudanças significativas na INR podem normalmente ser alcançadas por pequenas mudanças na dose (15% ou menos).
- 4-5 dias são necessários após qualquer mudança de dose ou qualquer nova dieta ou interação medicamentosa para alcançar o novo estado estável antitrombótico.
Frequência de dosagem
Daily
Monitoramento
Warfarin é monitorado pelo tempo de um estágio de protrombina. Os tempos de protrombina são relatados em segundos, como uma razão entre o tempo de protrombina em segundos e o tempo médio normal de protrombina do laboratório, e como a razão normalizada internacional (INR). A INR é a forma mais confiável de monitorar o tempo de protrombina.
Interações de algumas drogas com Warfarin
| Drogas que Podem Aumentar o TP | Drogas que Podem Encurtar o TP | ||
|---|---|---|---|
| (maior INR; maior efeito da varfarina) | (menor INR; diminuição do efeito warfarin) | ||
| Antibióticos | Anti-inflamatórios | Álcool | Penicilina |
| Carbenicilina | Allopurinol | Antacidas | Rifampina |
| Eritromicina | Fenoprofeno | Anti-histamínicos | Spironolactona |
| Fluconazol | Ibuprofeno | Barbituratos | Sucralfate |
| Isoniazida | Indometacina | Carbamazepina | Trazodona |
| Ketoconazol | Naproxeno | Cholestyramina | Vitamina C (grandes doses) |
| Metronidazol | Fenilbutazona | Griseofulvin | |
| Moxalactam | Piroxicam | Haloperidol | |
| e outros cefalosporinas |
Sulfinpirazona | Conceptivos orais | |
| Trimetoprimsulfona | Zileuton | ||
| Antiarrítmica | |||
| Amiodarona | |||
| Quinidina | |||
| Outros | |||
| Esteróides anabolizantes | Omeprazol | ||
| Cimetidina | Fenitoína | ||
| Clofibrato | Tamoxifen | ||
| Dissulfiram | Thyroxine | ||
| Lovastatina | Vitamina E (grandes doses) | ||
Remmbrar: As interacções da droga com a warfarina nem sempre são conhecidas ou previsíveis. Repita uma INR 5-7 dias após adicionar, subtrair ou alterar a dose de qualquer droga em um paciente recebendo warfarin.
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Dietary And Other Interactions With Warfarin
Patientes tomando warfarin devem comer uma dieta que seja constante em vitamina K.
- Minimizar mudanças na ingestão de vegetais de folhas verdes (espinafres, verduras e brócolis), ervilhas verdes, e chá verde oriental.
Condições que interferem com a absorção de vitamina K ou interferem com a função hepática irão aumentar o efeito da varfarina.
- Expecta um tempo maior de protrombina em pacientes com ICC, icterícia, hepatite, insuficiência hepática, diarreia, ou cancro extensivo ou doença do tecido conjuntivo.
- Expecta um tempo maior de protrombina quando os pacientes que recebem warfarina são hospitalizados por qualquer motivo.
Alterações metabólicas podem afetar o tempo de protrombina.
- Expecta um tempo maior de protrombina em pacientes com hipertireoidismo ou febre alta.
- Expecta um tempo menor de protrombina em pacientes com hipotireoidismo.
Terapia com Varfarina Iniciática
Existem contra-indicações?
- Gravidez
- História de púrpura induzida por varfarina
> - Sangria Ativa
O paciente foi instruído sobre interações medicamentosas e uma dieta de ingestão constante de vitamina K?
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O paciente obteve uma contagem basal de PT, APTT, e plaquetas?
| Dia 1 | Dia 2 | Dia 3 | Dia 4 &Dia depois de | ||
| Em-paciente Anticoagulação | Dose de Varfarina | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR*** | INR | ||||
* Deve ser sobreposto para 3-5 dias com heparina em casos com trombose activa
| Dia 1 | Dia 2 | Dia 3 | Dia 4 & após | |||
| Fora…paciente Anticoagulação | Dose de Varfarina | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | |||||
*** A partir do dia 3, ajustar as doses subsequentes, conforme descrito abaixo, com base em INR. Obtenha INR 3-4 vezes na semana 1; duas vezes na 2ª semana; depois semanalmente até estável; depois mensalmente. Pacientes idosos ou debilitados frequentemente requerem doses diárias baixas de warfarina (2-3 mg).
Terapia Iniciática: Ajuste da dose
| Dia | INR | Dosagem |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2,5 – 5,0mg 0,0 – 5,0 mg 0,0 |
| 4 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10,0 mg 5,0 – 7,5 mg 0,0 – 5.0 mg 0,0 |
| 5 | 1,5-1,9 2,0-3,0 |
10.0 mg 7,5 – 10,0 mg 0,0 – 5,0mg 0,0 |
| 6 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
7,5 – 12,5 mg 5,0 – 10,0 mg 0,0 – 7,5 mg 0,0 |
Pacientes estáveis: Algoritmo de dosagem para obter INR de 2,0 – 3,0
Warfarina de Sódio¹: Monitorização e ajuste da dosagem em doentes anticoagulados estáveis (baseado numa dose inicial de 4 mg/d)
| INR² | Acção |
|---|---|
| >10.0 | Parar a warfarina. Contacte o paciente para exame. |
| 7.0-10.0 | Parar a warfarina durante 2 dias; diminuir a dose semanal em 25% ou em 1 mg/d para a próxima semana (7 mg total); repetir PT³ em 1 semana. |
| 4,5-7,0 | Diminuir a dose semanal em 15% ou em 1 mg/d para 5 dias da próxima semana (5 mg total); repetir o PT³ em 1 semana. |
| 3,0-4,5 | Diminuir a dose semanal em 10% ou em 1 mg/d durante 3 dias da semana seguinte (3 mg total); repetir o TP em 1 semana. |
| 2,0-3,0 | Sem alteração. |
| 1,5-2.0 | Increase a dose semanal em 10% ou em 1 mg/d durante 3 dias da semana seguinte (3 mg total); repetir o PT em 1 semana. |
| <1,50 | Increase a dose semanal em 15% ou em 1 mg/d durante 5 dias da semana seguinte (5 mg total); repetir o PT em 1 semana. |
¹ – Coumadin®, 1mg comprimido
² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , onde:
x = Tempo de Protrombina da amostra (seg)
y = Tempo Médio Normal de Protrombina (seg)
z =
Avaliação da Fibrilação Atrial
| Fibrilação atrial no ECG (constante ou intermitente) |
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| Obter história e exame físico (valvular, isquêmica ou hipertensiva doença cardíaca presente? Diabetes ou tireotoxicose presente?) |
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| Obter ecocardiograma de superfície (doença cardíaca valvular, atrial ou tromboappendegeal ou Disfunção do VL presente?) |
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| Valvular, isquêmica ou hipertensiva cardiopatia presente; diabetes, acidente vascular cerebral anterior ou AIT presente; ou paciente 65 anos ou mais. |  |
Trombose? TConsiderando |
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Sem coração, ou doença sistêmica detectado e paciente com menos de 65 anos Anos de idade. |
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| Anticoagular com Guarfarina a INR de 2,0-3.0 |
Sem anticoagulação (“Fibrilador atrial solitário”) |
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Se a anticoagulação de baixa intensidade estiver contra-indicada, A aspirina a 325 mg diários pode oferecer algum benefício, mas a warfarina tem tido melhor desempenho na maioria das comparações com a aspirina.
Teste seus conhecimentos em uma simulação de caso real do paciente J.B., programada para cirurgia de substituição do quadril esquerdo.
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