Abstract

Encontramos um paciente com histórico de uso de drogas endovenosas apresentando febre, mal-estar e náuseas, que foi encontrado com lesões pulmonares cavitárias. Inesperadamente, as hastes gram positivas cresceram no quinto dia em múltiplas culturas de sangue, que foram posteriormente identificadas como Mycobacterium fortuitum. O paciente foi submetido a ecocardiograma transesofágico, que mostrou vegetações da válvula aórtica e tricúspide. A biópsia hepática demonstrou hepatite granulomatosa. Curiosamente, o nível sérico de fosfatase alcalina caiu com o tratamento antibiótico. Mycobacterium fortuitum é onipresente em todo o mundo, sendo encontrada na água da torneira e no solo. M. fortuitum é geralmente considerado como um contaminante. A infecção disseminada causada por esta bactéria num hospedeiro imunocompetente é extremamente rara. A maioria das infecções disseminadas tem sido relatada em pacientes imunodeficientes. Em pessoas imunocompetentes, M. fortuitum causa infecção humana principalmente por inoculação direta, incluindo infecções localizadas pós-traumáticas e de feridas cirúrgicas, e sepse relacionada a cateteres. Nosso paciente, usuário de drogas intravenosas HIV-negativas, tinha Mycobacterium fortuitum sepsis associada a endocardite infecciosa, embolia pulmonar séptica e hepatite granulomatosa. Curiosamente, a paciente admitiu usar água da torneira ocasionalmente para misturar heroína quando sua água estéril acabou, o que pensamos ser a provável fonte de M. fortuitum.

1. Introdução

Encontramos uma paciente com histórico de uso de drogas intravenosas (UDI) que apresentava febre, mal-estar e náuseas e que apresentava lesões pulmonares cavitárias. Inesperadamente, as varetas de gram positivo (GPR) cresceram no quinto dia de hemocultura, levando-nos numa aventura de redemoinho para o diagnóstico e tratamento correto.

2. Caso

Uma mulher de 49 anos com uso ativo de heroína intravenosa foi admitida com febre, calafrios, suores noturnos, mal-estar, náuseas e perda de peso de 15 libras por 2 meses. Cerca de um mês antes da admissão, a paciente tinha um mau cheiro, drenando o abscesso cutâneo no braço esquerdo no local da injeção de heroína, que foi tratada com um curso de trimetoprim/sulfametoxazol prescrito na sala de emergência. Embora o abscesso tenha sido resolvido, os sintomas constitucionais agravaram-se. Ela não relatou tosse, vômitos, diarréia, dor abdominal ou disúria e não estava tomando medicação regular. Ela usava heroína diariamente e tinha um histórico de vinte anos de tabagismo. Ela havia sido encarcerada por 9 meses cerca de cinco anos antes da admissão.

Ao exame físico, a paciente estava caquética e desnutrida. Estava acordada, alerta, totalmente orientada e sem qualquer angústia aguda. A temperatura era de 39,4°C, pressão arterial 115/69, freqüência cardíaca 127, freqüência respiratória 20, e saturação de oxigênio 99% no ar ambiente. A área da infecção do local da injeção anterior foi curada. Múltiplas marcas de agulhas nas fossas cubitais foram observadas. Não houve linfadenopatia cervical e axilar e os pulmões estavam limpos para auscultação. O exame cardiovascular mostrou taquicardia regular com S1 e S2 normais. Não havia murmúrios ou sons cardíacos extras. O exame abdominal foi significativo para sensibilidade leve do quadrante direito à palpação profunda e amplitude hepática de 14 cm na linha midclavicular direita.

Laboratório mostrou leucocitose de 11.2, uma fosfatase alcalina sérica acentuadamente elevada de 1210 unidade/L (normal 38-126) e transpeptidase gama-glutamil (GGT) 957 unidade/L (normal 12-43), bem como AST 125 unidade/L ligeiramente elevada, ALT 55 unidade/L, e bilirrubina total 1,5 mg/dL com bilirrubina direta 0,9 mg/dl. A radiografia do tórax mostrou um nódulo no pulmão inferior esquerdo. A tomografia computadorizada de tórax com contraste intravenoso mostrou um nódulo cavitário periférico de 1,7 cm no lóbulo inferior esquerdo e um infiltrado periférico em massa de 3 cm no lóbulo inferior direito (Figura 1). A ultrassonografia abdominal demonstrou hepatomegalia sem anormalidade focal. O paciente foi iniciado empiricamente com vancomicina para suspeita de endocardite estafilocócica e foi colocado em isolamento respiratório para possível tuberculose. Como a paciente não produziu expectoração, foi realizada broncoscopia e o esfregaço de AFB, bem como a cultura de lavado broncoalveolar foram negativos. O ecocardiograma transtorácico mostrou função sistólica normal, sem vegetação. A sorologia para hepatite C foi positiva e o HIV foi negativo. A paciente continuou febril e taquicárdica no terceiro dia, sua pressão arterial caiu para 85/44, e piperacilina/tazobactam foi adicionada à vancomicina, juntamente com ressuscitação do líquido intravenoso. Embora a hemocultura tenha sido negativa inicialmente, as varetas gram positivas, que pareciam estar ramificadas, foram cultivadas em múltiplas culturas após 5 dias. Suspeitou-se, portanto, de nocardia, tendo-se iniciado a trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), e continuou-se a adicionar vancomicina e piperacilina/tazobactam. Subsequentemente, a consulta da doença infecciosa recomendou a mudança da vancomicina para linezolida para cobrir adequadamente uma possível infecção por Nocardia disseminada. Portanto, o paciente foi colocado em linezolida, piperacilina/tazobactam, e TMP/SMX. Após o início do regime antibiótico, o paciente tornou-se afebril e normotenso e sentiu-se muito melhor. No dia 14, a paciente recebeu alta em casa com linezolida oral e TMP/SMX, mas não conseguiu manter a consulta de acompanhamento e não tomou a medicação. Ela foi readmitida 14 dias depois com a recidiva de todos os sintomas anteriores.

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Figura 1

A TC mostra um periférico 1.Nódulo cavitário de 7 cm no lobo inferior esquerdo (a), e um infiltrado periférico de massa de 3 cm no lobo inferior direito (b).

Até 15 dias após a primeira admissão, o laboratório de referência relatou que as hastes gram positivas também eram rápidas em ácido e as identificou como Mycobacterium fortuitum. O organismo foi cultivado em 6 frascos aeróbicos de um total de 15 hemoculturas obtidas durante as duas admissões hospitalares. Era sensível à linezolida, imipenem, ciprofloxacina, amikacina, doxiciclina e sulfametoxazol; e era resistente à claritromicina, cefoxitina e tobramicina. Na segunda admissão, o paciente foi colocado em linezolida e ciprofloxacina intravenosa e TMP/SMX oral com melhora clínica. Foi submetida a ecocardiograma transesofágico, que mostrou vegetações da valva aórtica e tricúspide (Figura 2). A biópsia hepática mostrou hepatite granulomatosa (Figura 3). Nenhum organismo pôde ser identificado na biópsia hepática. Entretanto, o nível sérico de fosfatase alcalina caiu com o tratamento antibiótico (Figura 4).

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Figura 2

Ecocardiograma transesofágico mostrando vegetações tricúspide (a) e valvar aórtica (b) consistentes com endocardite.

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Figura 3

(a) Peça de biópsia do fígado em H&E, mostrando granuloma não caseoso. (b) Em maior ampliação, o granuloma consiste de mistura de células inflamatórias, incluindo histiócitos e linfócitos epitélioides.

O paciente completou um curso de seis semanas de antibióticos intravenosos e teve alta em bactrim oral e ciprofloxacina com o objetivo de continuar os antibióticos por 6-12 meses. Ela foi aconselhada sobre as opções de tratamento do seu vício narcótico.

3. Discussão

Mycobacterium fortuitum é onipresente em todo o mundo, sendo encontrada na água da torneira, no solo e na poeira . Pertence ao grupo das micobactérias não tuberculosas de crescimento rápido, crescendo em cultura dentro de uma semana, rapidamente em comparação com outras micobactérias. M. fortuitum é geralmente considerado como um contaminante . A infecção disseminada causada por esta bactéria num hospedeiro imunocompetente é extremamente rara. A maioria das infecções disseminadas tem sido relatada em doentes imunodeficientes . Nas pessoas imunocompetentes, M. fortuitum causa infecção humana principalmente por inoculação directa, incluindo infecções localizadas de feridas pós-traumáticas e cirúrgicas, e septicemia relacionada com cateteres . Raramente ocorrem outras infecções, tais como ceratite, endocardite protética valvar, linfadenite cervical e doença pulmonar . Nosso paciente, usuário de drogas intravenosas HIV-negativas, tinha Mycobacterium fortuitum sepsis associado a endocardite infecciosa, embolia pulmonar séptica e hepatite granulomatosa.

Nosso paciente muito provavelmente foi infectado com M. fortuitum por uso de drogas intravenosas, com bacteremia e endocardite. Após mais interrogações, o paciente foi encontrado inscrito no programa de troca de agulhas, que fornece agulhas estéreis, água e alvejante para a UDI na cidade de Baltimore. O nosso paciente relatou ter sido meticuloso em seguir as regras assépticas. Por exemplo, quando ela ficou sem agulhas esterilizadas, ela limpou suas agulhas usadas com lixívia. No entanto, ela ocasionalmente usava água da torneira para misturar heroína quando a água estéril se esgotava. Curiosamente, a água da torneira é uma das fontes comuns de M. fortuitum. Além disso, o micobactéria é resistente à baixa concentração de lixívia. Portanto, nosso paciente provavelmente estava injetando seletivamente M. fortuitum, ao invés do Staphylococcus aureus mais comum, que teria sido morto pelo alvejante e não geralmente presente na água da torneira.

Endocardite causada por M. fortuitum é rara, com apenas 20 casos tendo sido relatados até o momento. Na maioria desses casos, a infecção ocorreu nas válvulas protéticas, tanto mecânicas quanto biológicas. A endocardite valvar nativa causada por este organismo é ainda mais rara, tendo sido relatados apenas 4 casos até o momento (Tabela 1). Nosso caso é o quarto relato de caso de M. fortuitum granulomatous hepatitis e o segundo caso de M. fortuitum double native valve endocarditis . Além disso, é o primeiro relato de caso de M. fortuitum nativo de endocardite valvar e hepatite granulomatosa – presente no mesmo paciente.

M. fortuitum é um bacilo fino, ramificado e gram positivo. Nocardia é tipicamente o primeiro organismo suspeito quando são identificados bacilos de gram positivo ramificado, o que pode levar a um atraso na terapia adequada . A coloração rápida com ácido de Ziehl-Nielsen pode ser útil para diferenciar esses organismos. Entretanto, micobactérias de crescimento rápido são mais facilmente descoloridas pelo álcool ácido, uma propriedade que as torna mais difíceis de corar do que as micobactérias de crescimento lento. Como resultado, a coloração ácido-rápido pode ser variável.

Tratamento empírico para M. fortuitum severamente disseminado inclui amikacina parenteral mais duas das seguintes drogas: tobramicina, cefoxitina, e levofloxacina. Uma alternativa é que uma combinação dos três últimos medicamentos pode ser usada. Os testes de susceptibilidade são muito importantes na escolha dos antibióticos devido às diferenças de susceptibilidade entre as espécies de micobactérias de crescimento rápido. Para doenças graves, pelo menos dois agentes aos quais o M. fortuitum isolado é susceptível devem ser iniciados e continuados por 2-6 semanas até que a melhora clínica seja evidente, seguida de terapia oral com dois agentes eficazes por 6-12 meses .

4. Conclusão

As espécies de micobactérias devem ser incluídas no diagnóstico diferencial de bacteremia por GPR em pacientes com histórico de uso de drogas endovenosas, bem como cateter, e sepse relacionada à diálise. A coloração de AFB pode ser útil se os GPRs ramificados forem identificados nos frascos aeróbicos do esfregaço de sangue. A hepatite granulomatosa, que pode se desenvolver secundária à bacteremia micobacteriana, apresenta elevação desproporcional da fosfatase alcalina sérica.

Conhecimento

Não existem conflitos potenciais de interesse ou financiamento. O trabalho foi apresentado no American College of Physicians na Reunião Anual 2011 em San Diego, CA.