PRESENTAÇÕES DE NEUROPATIAS FOCALES
Dividem-se em lesões agudas e lesões de início mais insidioso. A abordagem clínica de cada uma difere.
Déficit agudo
A causa de uma lesão aguda é muitas vezes simples e identificável a partir da história – por exemplo, trauma, laceração, cirurgia ou injeções. Algumas vezes pode ser facilmente deduzido – por exemplo, um período de inconsciência (anestésico ou não), um estado pós-itual e coma de drogas ou intoxicação alcoólica. Estes aumentam a possibilidade de compressão prolongada do nervo externo, sendo os nervos ulnar, ciático, peroneal comum e glúteo especialmente vulneráveis. Em pacientes com neuropatias focais agudas, o foco clínico é a otimização da recuperação e avaliação do prognóstico.
Um déficit espontâneo agudo que se desenvolve em um local que não é um local comum de compressão externa sugere fortemente uma lesão intrínseca do nervo – por exemplo, o enfarte. A investigação de evidências de uma neuropatia multifocal, particularmente vasculítica, precisa ser realizada (ver Willison e Winer4).
Se a lesão for traumática, independentemente da causa, qualquer coisa que possa continuar ou piorar a lesão nervosa deve ser identificada e removida. Exemplos incluem fatores locais, como compressão contínua de hematoma local ou síndromes de compartimento (isso pode exigir imagens do local de compressão com descompressão oportuna), bem como fatores sistêmicos, como hipoxia e hiperglicemia.
O tratamento subseqüente depende do tipo de lesão nervosa. Se a lesão for uma neuropraxia ou uma axonotmese e a causa da lesão nervosa for removida, haverá uma recuperação espontânea. Algumas vezes esse padrão pode ser reconhecido clinicamente, quando uma lesão nervosa é incompleta e há algum poder, por menor que seja, para indicar que o nervo está em continuidade. O mesmo fenômeno pode ser encontrado neurofisiologicamente, demonstrando unidades únicas sob controle voluntário no eletromiograma (EMG).
No entanto, um nervo que não tem evidência clínica ou neurofisiológica de função motora ativa ainda pode ter sofrido uma neuropraxia ou axonotmese grave e agudamente isto é indistinguível de uma neurotemese. Esta é uma distinção muito importante, uma vez que uma neurotmese não se recuperará a menos que os nervos sejam suturados ou enxertados. A única maneira de identificá-los de forma confiável é através da exploração cirúrgica. A natureza da lesão e a probabilidade de uma neurotemese precisam ser consideradas quando se contempla a exploração.
Fisioterapia para manter a mobilidade articular e terapia ocupacional para melhorar a função e para direcionar o uso de talas são ambas importantes durante a fase de recuperação. Dor nevrálgica é comum e drogas moduladoras da dor como amitriptilina, carbamazepina ou gabapentina são úteis.
Insidious onset
Aqui você precisa entender completamente a etiologia antes de contemplar o tratamento. Lesões insidiosas tendem a surgir de aprisionamento interno ou compressão, às vezes combinadas com fatores que aumentam a suscetibilidade nervosa ou de compressão externa repetida. A história precisa ser revista para se obter pistas, perguntando diretamente sobre traumas anteriores, posturas, hábitos e hobbies. Existem sintomas fora da distribuição deste nervo, sugerindo um processo multifocal ou generalizado? Há algum fator na história que possa tornar os nervos mais vulneráveis a lesões – por exemplo, o consumo excessivo de álcool, diabetes? Já houve alguma neuropatia focal anterior que sugira uma responsabilidade para as paralisias por pressão?
Um exame neurológico cuidadoso deve procurar particularmente por evidências de outras neuropatias focais ou de uma neuropatia mais generalizada. A neurofisiologia pode confirmar o local ou simplesmente apoiar o diagnóstico de neuropatia focal e pode fornecer evidências de envolvimento multifocal.
Outras investigações
Se a história fornecer uma explicação apropriada (por exemplo, trauma, compressão externa repetida) ou se o nervo estiver envolvido em um local comum de entalamento, então nenhuma outra investigação pode ser necessária. Se nenhuma explicação for encontrada, particularmente se o nervo estiver envolvido em um local incomum, então uma investigação adicional é indicada. Estas têm como objetivo identificar causas incomuns de aprisionamento interno ou compressão, tais como tumores nervosos, ou malformações vasculares. A ressonância magnética do local de envolvimento deve ser considerada inicialmente. Ao mesmo tempo, evidências de quaisquer fatores que possam tornar os nervos mais vulneráveis devem ser tratadas, incluindo a investigação de neuropatias multifocais, conforme descrito em outra parte deste suplemento.4 Se tudo isso se mostrar inútil, a exploração do nervo pode ser considerada, dependendo do local e da gravidade da neuropatia focal. Algumas armadilhas internas – por exemplo, bandas fibrosas – serão encontradas apenas na exploração.
Se estudos neurofisiológicos não identificaram evidência direta de uma neuropatia focal, deve-se considerar outros locais/condições, como radiculopatias, dentro do diagnóstico diferencial. Estes necessitarão então das suas próprias investigações adequadas. Vale sempre a pena considerar se a neuropatia focal demonstrou neurofisiologicamente ser uma explicação adequada do quadro clínico
Gestão das neuropatias focais em locais comuns de aprisionamento
Embora esses problemas sejam muito comuns – por exemplo, a síndrome do túnel do carpo tem uma prevalência de 3-5%5 – ainda há evidências limitadas quanto à melhor abordagem para o diagnóstico e manejo. As dificuldades surgem, pelo menos em parte, devido à definição dos casos. Estas neuropatias focais não estão presentes ou ausentes, mas constituem um espectro. Isto pode ser reconhecido clinicamente e neurofisiologicamente. Um paciente com pequenos sintomas sensoriais ulnares intermitentes com pequena redução do potencial de ação sensorial ulnar (PAE), e um paciente com perda sensorial ulnar desperdiçada e perda sensorial ulnar densa e sem respostas motoras e sensoriais do nervo ulnar com denervação, ambos têm neuropatias ulnares focais, mas dificilmente podem ser considerados como tendo a mesma extensão do problema. Além disso, a história natural das neuropatias focais comuns é mal compreendida. Tais fatores levam a dificuldades em estudos considerando tanto o diagnóstico quanto o tratamento.
Síndrome do túnel do carpo
Identificar um paciente com síndrome do túnel do carpo grave é relativamente simples, reconhecendo que graus menores é menos. Há uma grande variedade de sinais clínicos tomados para apoiar o diagnóstico. A especificidade e sensibilidade dos sinais clínicos foram revistas recentemente,6 assim como a especificidade e sensibilidade dos diferentes métodos neurofisiológicos de avaliação7. Curiosamente, testes clínicos como os sinais de Tinel e Phalen não foram considerados como preditores úteis de anormalidade neurofisiológica; entretanto, diagramas de mão, onde o paciente desenha e marca a localização de seus sintomas de dormência e formigamento (razão de probabilidade de positivo (LR+) = 2.4, intervalo de confiança de 95% (IC) 1,6 a 3,5; LR de negativo (LR-) = 0,5, IC 95% 0,3 a 0,7), sinal quadrado do pulso* (LR+ 2,7, IC 95% 2,2 a 3,4; LR- 0,5, IC 95% 0,4 a 0,8), e abdução fraca do polegar (LR+ 1,8, IC 95% 1,4 a 2,3; LR- 0,5, IC 95% 0,4 a 0,7), todos com significância estatística. O flick sign, onde o paciente balança a mão para melhorar os sintomas, é promissor, mas só foi objeto de um único estudo (LR+ 21,4, IC 95% 10,8 a 42,1; LR- 0,1, IC 95% 0 a 0,1).6
As revisões Cochrane do túnel do carpo suportam o uso de esteróides orais, splinting, ultra-som, yoga e mobilização óssea do carpo para proporcionar benefício a curto prazo em casos leves.8 As injeções locais de corticosteroides melhoram o resultado em um mês em comparação ao placebo e em três meses quando comparadas aos esteróides orais, mas nenhum benefício foi demonstrado sobre os antiinflamatórios não esteróides e o splinting em dois meses.9 A cirurgia melhorou o resultado em comparação ao splinting,10 um achado apoiado por um estudo randomizado recente.11 Nenhuma técnica é claramente superior a outra.12
Assim, pacientes com túnel carpal leve devem tentar tratamento não-invasivo inicialmente, particularmente se houver outro fator, como gravidez ou hipotireoidismo, e então proceder à descompressão se os sintomas persistirem. Os pacientes com síndrome do túnel do carpo moderado devem provavelmente proceder directamente à descompressão, embora um ensaio de splinting enquanto aguardam a cirurgia possa poupar alguma cirurgia. Não está claro se os pacientes com compressão grave, atrofia e perda sensorial densa se beneficiam das intervenções cirúrgicas. Portanto, um grande estudo pragmático é fortemente necessário.
Outros nervos
Embora as lesões do nervo ulnar no cotovelo sejam a segunda neuropatia focal mais comum, o aconselhamento sobre o tratamento não se baseia atualmente nos resultados dos estudos. O tratamento conservador para evitar traumas repetidos pode levar à resolução, particularmente se um histórico de trauma recente ou compressão externa tiver sido estabelecido. Trauma mais distante, levando à paralisia ulnar “tardia”, tende a não melhorar com o tratamento conservador. Se o tratamento conservador falhar, então a descompressão cirúrgica pode ser considerada. Dois procedimentos são comumente utilizados: descompressão simples dentro do túnel cubital ou, alternativamente, combinando isto com a transposição anterior. Não há estudos randomizados comparando estes procedimentos. Ocasionalmente, uma causa incomum de entalamento interno, como um gânglios ou cisto, é encontrada na operação. Novamente é necessário um grande estudo pragmático.
O nervo cutâneo lateral da coxa é comumente preso no ligamento inguinal. Como os sintomas são sensoriais e geralmente toleráveis, não é necessário um tratamento específico. A identificação e reversão de qualquer causa potencial, particularmente o ganho de peso recente, parece prudente.
Gestão de neuropatias focais em locais incomuns de aprisionamento
Após mais uma vez este conselho reflete a experiência derivada de relatos de casos e séries clínicas. Se nenhuma compressão externa repetida for identificada, estes são pacientes nos quais as causas incomuns de entalamento interno precisam ser consideradas e investigadas, como descrito acima. Na ausência de uma causa sistêmica, onde não há melhora ou progressão, a exploração deve ser considerada.