Menopause is defined as the absence of menstruation for a full year, as I mentioned in part 1 of this 2-part menopause series (part 1 discussed vasomotor symptoms). A idade média da menopausa nos Estados Unidos é de 51,3 anos, e mais de 85% das mulheres terão sintomas de deficiência de estrogênio relacionados a esta etapa da vida da mulher. Sintomas vasomotores (VMS), particularmente afrontamentos e suores noturnos, são os sintomas mais comuns da menopausa. Entretanto, os sintomas vaginais, especificamente secura vaginal secundária à atrofia vulvovaginal (VVA), têm um impacto significativo na qualidade de vida.

VVA afeta até 45% das mulheres nos Estados Unidos, mas apenas uma fração delas irá abordar o problema com seu provedor médico. Além disso, uma fração ainda menor de profissionais de saúde abordam o assunto com seus pacientes. Esta é certamente uma área de preocupação para nossos pacientes, e a VVA não deve ser negligenciada como parte de sua manutenção geral de saúde.

O estado hipoestrogênico associado à menopausa resulta em mudanças anatômicas e fisiológicas no trato geniturinário feminino. Estas alterações incluem:

– Perda de células epiteliais superficiais, causando afinamento destes tecidos.
– Perda de ruga vaginal.
– Perda de elasticidade vaginal.
– Estreitamento e encurtamento da vagina.
– Perda de gordura subcutânea nos lábios.
– Diminuição dos pêlos púbicos.
– Estreitamento do introitus.
– Fusão dos lábios minora.
– Encurtamento do capuz do clítoris (ou prepúcio do clítoris) e uretera.
– Esgotamento do glicogénio nas células epiteliais vaginais.
– Diminuição dos Lactobacilos e subsequente alteração da flora vaginal.
– Alcalização do pH vaginal.
– Aumento do risco de infecções e traumas genitais/vaginais.
– Diminuição das secreções vaginais, lubrificação e secura vaginal.

Estas alterações frequentemente causam sintomas desconfortáveis de secura vulvovaginal, corrimento anormal, prurido, irritação e, o mais angustiante de todos, sexo doloroso (dispareunia). Estudos têm indicado que a principal causa do transtorno de desejo sexual hipoativo é a dispareunia. Além disso, até 55% das mulheres na pós-menopausa com secura vaginal têm alguma forma de disfunção sexual. Estes números são ainda mais elevados nas mulheres que são sobreviventes do cancro da mama. Estes sintomas podem ter um efeito negativo na função sexual da mulher, auto-estima e qualidade de vida em geral.

E uma mulher não precisa de ser sexualmente activa para ser afectada pelo AVV. Em mulheres não-sexuais, o VVA causa secura, prurido e irritação. Uma das melhores descrições que ouvi de uma paciente sintomática foi esta: “Estou seco como areia lá em baixo, Doutor. O que posso fazer por isto?”

Felizmente, as mulheres não têm que sofrer em silêncio. Como seus profissionais de saúde, podemos educar nossos pacientes sobre as opções de tratamento para este problema da menopausa.

Opções de tratamento disponíveis

A abordagem de primeira linha para mulheres com VVA leve é terapias locais não-hormonais, como lubrificantes. Quando aplicados antes da relação sexual, os lubrificantes devem ajudar a aliviar o atrito e subsequentemente diminuir a dor relacionada à secura vaginal durante a relação sexual.

Humectantes vaginais também estão disponíveis, e estas também podem ajudar a minimizar a fricção durante o ato sexual. Ao contrário dos lubrificantes, porém, os hidratantes vaginais agarram-se à pele e ajudam a reter a humidade. Embora os dados sobre a eficácia dos hidratantes vaginais sejam limitados, estes produtos alegadamente ajudam a melhorar a secura vaginal, equilíbrio do pH e elasticidade e também podem ajudar a reduzir a comichão.1 Tipicamente, os hidratantes vaginais precisam ser aplicados com mais frequência do que pouco antes da relação sexual, uma vez que os hidratantes são destinados a proporcionar alívio “a longo prazo” da secura vaginal. Alguns relatos citam os efeitos de uma aplicação pode durar até 3 ou 4 dias.

Desde que a etiologia subjacente do VVA é a ausência de estrogênio, é desnecessário dizer que o melhor tratamento para estes sintomas é restaurar o estrogênio para os tecidos urogenitais. Se a paciente tem sintomas moderados a graves de AVV e isso lhe causa mais angústia do que outros sintomas pós-menopausa, tais como a síndrome do estrogênio, então o estrogênio tópico local é o tratamento recomendado.

Existem múltiplas modalidades – anéis, comprimidos e cremes – e doses à escolha, sendo o modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) ospemifeno a mais nova opção de tratamento (Tabela).

Segundo a Sociedade Norte-Americana de Menopausa, a adição de progestina em mulheres que usam estrogênio vaginal em doses baixas não é mais indicada.2 Além disso, estudos clínicos demonstraram que o estrogênio local não teve efeitos detectáveis na incidência de tromboembolismo venoso.3

Eu geralmente prescrevo a dose tópica mais baixa necessária para obter resultados. É importante avaliar cada paciente individualmente e adequar o tratamento às suas necessidades específicas. Educar os pacientes sobre o uso adequado do medicamento e a importância da dosagem de manutenção. Além disso, os pacientes devem estar cientes de que a reversão destas alterações não ocorre da noite para o dia. Ao invés disso, muitas vezes leva de duas a seis semanas antes que uma mudança perceptível ocorra. No entanto, quando usados adequadamente, estes produtos normalmente funcionam maravilhosamente em questão de semanas. Os resultados são aparentes tanto no exame clínico como pelo nível de satisfação dos pacientes.

1. Boletim de prática ACOG nº 141: manejo dos sintomas da menopausa. Obsteto Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Manejo da atrofia vulvovaginal sintomática: declaração de posição de 2013 da The North American Menopause Society. Menopausa. 2013;20:888-902. DOI: 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG parecer nº 556: terapia com estrogênio pós-menopausa: via de administração e risco de tromboembolismo venoso. Obsteto Gynecol. 2013;121:887-890.