Image Diagnosis: Hematoma Escrotal de Alargamento Rápido: Uma Complicação do Acesso Femoral?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 22/05/2017

Apresentação do caso

Um homem de 69 anos com conhecida cardiomiopatia isquémica apresentada ao nosso Serviço de Urgência com dores no peito. Foi submetido a cateterismo cardíaco por via femoral direita com colocação de stent farmacológico em sua artéria descendente anterior esquerda média, tendo sido iniciada dupla terapia antiplaquetária com aspirina e clopidogrel. Após a intervenção, o local da arteriotomia foi selado com um dispositivo de fechamento vascular Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH). Não foram observadas complicações imediatas pós-procedimento. Durante a noite, o paciente desenvolveu hipotensão com edema peniano juntamente com um hematoma escrotal progressivamente aumentado (Figura 1). Nenhum inchaço do local de acesso ou hematoma era evidente. Uma tomografia computadorizada do abdômen e pelve mostrou tecido mole estendendo-se da pelve para o escroto (Figura 2). O nível basal do paciente
hemoglobina antes do procedimento foi de 10,5 g/dL e o hematócrito foi de 32,2%. Quando o inchaço foi notado, a hemoglobina do paciente caiu para 7,5 g/dl e o hematócrito caiu para 23,3%. Na manhã seguinte, devido à queda contínua da hemoglobina e piora do inchaço escrotal, o paciente foi levado com urgência ao laboratório de cateterismo para angiografia femoral direita por via femoral esquerda. O angiograma femoral mostrou contínuo derrame de sangue do local de acesso da artéria femoral comum direita (Figura 3), provavelmente devido à punção da parede posterior durante a cateterização cardíaca. A angioplastia percutânea com balão foi realizada com balão de 8 mm x 40 mm com inflação prolongada (mais de 5 minutos) para tamponar o local da gota posterior. Um angiograma posterior não mostrou evidências de sangramento da artéria femoral comum (Figura 4). Um angiograma de visão ortogonal foi repetido alguns minutos depois com resultados semelhantes.

Durante o dia seguinte, os parâmetros hemodinâmicos e hematológicos do paciente estabilizaram. Houve redução gradual do inchaço escrotal até que a resolução completa fosse confirmada no seguimento 2 semanas depois.

Discussão

Sangria do local de acesso é uma complicação importante do acesso femoral durante o cateterismo cardíaco. As causas de sangramento no local de acesso incluem múltiplos bastões, bastão da parede posterior, falha do dispositivo de fechamento ou sangramento residual do local inicial.1,2 A manifestação mais temida de sangramento no local de acesso femoral é a hemorragia retroperitoneal que se apresenta como hipotensão, dor nas costas/flanco e seqüela de anemia aguda por perda de sangue sem sinais evidentes de sangramento. Esta manifestação pode prolongar a permanência no hospital e, em raros casos, pode ser fatal. O sangramento do local de acesso para acesso femoral ocorre em 0,82% dos casos após intervenção coronariana percutânea.1 O sangramento retroperitoneal é a manifestação mais catastrófica do sangramento do local de acesso, ocorrendo em 0,29% dos casos.3 Um hematoma escrotal ocorre quando o bastão está no ligamento inguinal ou muito próximo a ele, com rastreamento de sangue ao longo da medula espermática até o escroto. Ao nosso conhecimento, apenas um punhado de casos de desenvolvimento de hematoma escrotal após o acesso da artéria femoral foi relatado na literatura.4,5 A incidência de complicações hemorrágicas não se mostrou diferente se um dispositivo de fechamento é usado ou não.3

O diagnóstico de hemorragia retroperitoneal é feito com tomografia computadorizada do abdominopélvico.6 A ultra-sonografia ou tomografia computadorizada pode fornecer o diagnóstico de hematoma escrotal.6 O tratamento do hematoma escrotal tem variado desde medidas conservadoras, incluindo elevação escrotal e ressuscitação com cristalóides intravenosos ou produtos sanguíneos, até opções cirúrgicas abertas.4 A compressão guiada por ultra-som7 e a injeção de trombina guiada por ultra-som8 são medidas não invasivas que são efetivas para pseudoaneurismas de artérias femorais, mas estas medidas provavelmente não serão efetivas para sangramentos óbvios sem restrições. O tamponamento do balão endovascular é uma opção minimamente invasiva que é frequentemente bem sucedida9 e oferece a opção de usar stents cobertos em caso de falha.6

>

Declaração de divulgação

O(s) autor(es) não têm conflitos de interesse a divulgar.

>

Como citar este artigo

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Diagnóstico por imagem: Hematoma escrotal de rápido aumento: Uma complicação do acesso femoral? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; Registro Nacional de Dados Cardiovasculares. Associação entre o uso de estratégias para evitar sangramentos e o risco de sangramento periprocedural entre pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Atualização em doenças cardíacas e acidentes vasculares cerebrais-2011: Um relatório da Associação Americana do Coração. Circulação 2011 Fev 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Sangramento e complicações vasculares no local de acesso femoral após intervenção coronariana percutânea (ICP): Uma avaliação das estratégias de hemostasia. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Hematoma escrotal maciço após cateterismo cardíaco transfemoral. Can J Urol 2008 Abr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Hematoma escrotal maciço que se desenvolve após cateterismo cardíaco transfemoral. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Complicações locais: Endovascular. In: Cronenwett JL, Johnston KW, editores. Rutherford’s vascular surgery. 8ª edição. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Pseudo-aneurismas pós-angiográficos da artéria femoral: Mais experiência com a reparação de compressão guiada pelos EUA. Radiologia 1995 Fev;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Trombina humana para tratamento de pseudoaneurismas: Comparação entre a injecção guiada por sonograma de trombina humana e bovina. AJR Am J Roentgenol 2005 Maio;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneal hematoma: Uma complicação inesperada durante intervenção em uma artéria femoral superficial ocluída através de uma abordagem de artéria poplítea retrógrada. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.