Existem poucas certezas nos cuidados de saúde, mas uma delas é que os hospitais irão geralmente enfrentar uma população cada vez mais idosa. E com a idade vêm mais pacientes crônicos e gravemente doentes.
De acordo com as estatísticas do governo federal, o número de pessoas nos Estados Unidos que terão mais de 85 anos até 2030 deve dobrar para 8,5 milhões. Para complicar as coisas para os hospitais, a maioria dos pacientes mais velhos e gravemente enfermos estará nos hospitais, já que quase todos os beneficiários do Medicare passam pelo menos algum tempo em um hospital durante seu último ano de vida. Na verdade, cerca de 27% dos dólares do Medicare são gastos em pacientes em seu último ano de vida, e cerca de 25% a 32% dos pacientes morrem em hospitais.
Esta é uma grande responsabilidade para os hospitais e sistemas de saúde de hoje e será uma questão ainda maior no futuro. Diane Meier, MD, diretora do Center to Advance Palliative Care, a autoridade nacional em programas de cuidados paliativos nos hospitais dos EUA, diz que os executivos dos hospitais precisam reconhecer que apenas 5% dos seus pacientes conduzem 50% de todos os gastos. Muitos dentro desse grupo altamente concentrado de pessoas precisam de algum tipo de gestão de cuidados e, dentro disso, os cuidados paliativos poderiam desempenhar um papel enorme.
“À medida que nos afastamos da taxa por serviço e caminhamos para estratégias de capitação, orçamento global e gestão populacional, o modelo de negócios exige uma gestão desses 5%”, diz o Dr. Meier. “Se você não conseguir administrar esses 5%, você ficará abaixo financeiramente”. Eles impulsionam muito dos gastos e são grandes usuários do sistema de saúde”
Cuidados paliativos – o que é e não éCuidados paliativos ainda é um movimento relativamente novo, considerando a longa história dos cuidados de saúde”. Jim Risser, MD, diretor médico e chefe dos cuidados paliativos do Hospital Regional de St. Paul, Minn.- diz que a especialidade realmente galvanizou nos últimos cinco a 10 anos, e a definição real de cuidados paliativos gira em torno do conforto e dos desejos do paciente.
Mais especificamente, ele diz que os cuidados paliativos são um serviço realizado por uma equipe multidisciplinar para ajudar os pacientes que têm avançado, embora não necessariamente iminentemente terminais, doenças como câncer, insuficiência cardíaca congestiva e doença de Alzheimer. Um hospital com um programa de cuidados paliativos oferece a esses tipos de pacientes várias opções centradas no paciente e na família para ajudar a lidar com a doença grave, e geralmente há uma grande ênfase no controle da dor, no planejamento avançado de cuidados e na qualidade de vida do paciente. A equipe de cuidados paliativos é composta por seus membros principais – médicos, enfermeiros, assistentes sociais e capelães – e incorpora outras disciplinas como farmácia, nutrição, ética, hospício e cuidados complementares, conforme considerado necessário.
O Dr. Risser está no Hospital Regional, parte da HealthPartners, há vários anos, e em outubro de 2011, o Regional tornou-se um dos primeiros hospitais a ter seu programa de cuidados paliativos certificado pela The Joint Commission. Ele viu o programa do seu hospital crescer nos últimos oito anos, e diz que é vital não confundir cuidados paliativos com cuidados paliativos.
“Continuamos a desafiar essas noções de que nossos pacientes estão lidando com problemas de fim de vida no futuro imediato”, diz o Dr. Risser. “Essa situação é mais consistente com um tipo de cuidado hospitalar”. Eu acho que muitas vezes nós nos atiramos ao movimento do hospital – e compartilhamos muitas das filosofias, tais como passar muito tempo com o paciente e torná-los mais confortáveis – mas os cuidados paliativos são mais a montante do que o hospital. Com os cuidados paliativos, se você quer seguir procedimentos médicos mais agressivos, vamos sentar e descrever os benefícios e os encargos”
Além disso, ele diz que é uma concepção errônea que as equipes de cuidados paliativos são “orientadas por agenda” ou tentam limitar os cuidados às pessoas. “Por experiência própria, isso não é o que fazemos”, diz o Dr. Risser.
Um dia típico para as regiões A equipe de cuidados paliativos dos hospitais envolve rondas matinais no censo de pacientes. A equipe percorre seus pacientes e discute as necessidades de cada paciente – médicas, sociais, espirituais. A partir daí, a equipe vai ver os pacientes como um grupo (se o tempo permitir, individualmente se não) para ter uma noção do que os cuidados devem ser coordenados e o que o paciente e a família querem.
Joe Contreras, MD, presidente do Pain & Palliative Medicine Institute at Hackensack (N.J.) University Medical Center, concorda com o Dr. Risser. O Dr. Contreras ajudou o HackensackUMC a tornar-se o primeiro programa de cuidados paliativos certificado pela Joint Commission em Nova Jersey em janeiro, e ele diz que cuidados paliativos em hospitais não é sinônimo de hospício, nem é um painel de limitação de cuidados. Além disso, os cuidados paliativos não se referem apenas à dissecação da situação de uma doença ou enfermidade. Trata-se de fornecer cuidados de qualidade e gerenciamento de sintomas junto com todas as outras medidas de tratamento, sejam elas agressivas ou baseadas no conforto.
“É importante entender que os cuidados paliativos são muito diferentes de outras subespecialidades da medicina. É baseado na pessoa e não na doença ou no sistema de órgãos”, diz o Dr. Contreras. “É um novo paradigma para os hospitais porque nós somos da abordagem mente-corpo-espírito. Não estamos sendo solicitados a remover um órgão ou consultar porque o rim não está funcionando bem”. Estamos sendo chamados porque estamos tentando melhorar a qualidade de vida de uma pessoa doente e lidar com seu sofrimento”
O caso dos cuidados paliativosO Dr. Meier tem levado o Centro aos Cuidados Paliativos Avançados desde o final dos anos 90, quando começou como um programa da Fundação Robert Wood Johnson. O Dr. Meier, que também fundou (e até 2011) foi diretor do Hertzberg Palliative Care Institute no The Mount Sinai Hospital em Nova York, diz que os cuidados paliativos ganharam tração na arena hospitalar por algumas razões.
Primeiro, muitos pacientes que tinham sofrido de doenças graves e crônicas tinham procurado formas alternativas para tratar sua dor e melhor administrar os sintomas e as necessidades diárias de cuidados em casa, mas hospitais e sistemas de saúde nem sempre ofereceram uma alternativa. Em vez disso, os hospitais podem ter concentrado seus esforços no que podem fazer imediatamente no ambiente de cuidados agudos.
Como mencionado anteriormente, os custos com Medicare e cuidados de saúde aumentam significativamente para aqueles que são mais velhos e para aqueles que sofrem de doenças graves e crônicas no ambiente de cuidados agudos, e essa é outra razão principal pela qual os cuidados paliativos cresceram. O Dr. Meier acredita que os cuidados paliativos têm se tornado mais comuns em hospitais e sistemas de saúde porque há “tanto gasto excessivo no lado dos cuidados agudos”
Na verdade, o Dr. Meier e os funcionários do CAPC dizem que os cuidados paliativos centrados no paciente – através da melhoria da qualidade dos cuidados e dos cuidados dirigidos por pessoas – podem realmente economizar dinheiro dos hospitais e do sistema de saúde a longo prazo, devido ao menor tempo de permanência ou aos custos mais baixos por dia. Por exemplo, em um determinado hospital com 20.000 a 30.000 internações por ano, aproximadamente 2% terminam em morte. O Dr. Meier diz que se aproximadamente quatro ou cinco vezes esse número são casos complexos que são vulneráveis à readmissão, aproximadamente 8 a 10% dos pacientes podem ter necessidades de cuidados paliativos e podem ser tratados mais efetivamente em um ambiente mais apropriado.
Dr. Meier acrescenta que como o programa de Compra Baseada em Valores do CMS continua a enfatizar métricas de qualidade e medidas de satisfação dos pacientes, os cuidados paliativos se tornam um resultado natural.
No entanto, o Dr. Contreras do HackensackUMC diz que os hospitais que investem em programas de cuidados paliativos hoje em dia devem manter em mente o objetivo da especialidade: colocar os desejos e necessidades dos pacientes em primeiro lugar e orientá-los através de uma coordenação de cuidados confortável. O resultado pode levar a melhores resultados clínicos, a diminuição de encargos para o pessoal, maior retenção, maior tranquilidade para os pacientes e suas famílias e, finalmente, uma melhor utilização dos recursos.
“Ao iniciar os cuidados paliativos, você faz o argumento de que está melhorando a satisfação do paciente, melhorando a qualidade dos cuidados, melhorando os cuidados de cabeceira e depois discute, a propósito, pode haver uma melhor alocação de recursos também”, diz o Dr. Contreras.
Overall, o número de hospitais com programas de cuidados paliativos tem aumentado rapidamente ao longo dos anos. O Programa Avançado de Certificação para Cuidados Paliativos da Joint Commission, pelo qual o Dr. Risser e o Dr. Contreras passaram em ambos os hospitais, começou em setembro de 2011 e está crescendo.
O Dr. Meier diz que o número de hospitais que registraram a presença de uma equipe de cuidados paliativos mais do que triplicou ao longo de 10 anos. Em 2000, cerca de 500 hospitais tinham um programa de cuidados paliativos, e em 2011, esse número foi elevado para mais de 1.900. Programas de cuidados paliativos também tendem a ser mais comuns em hospitais maiores e terciários, enquanto hospitais rurais menores e algumas instalações de rede de segurança são adotadores tardios, diz o Dr. Meier.
Como formular o programa certoPorque os cuidados paliativos ainda estão crescendo como especialidade do paciente – e envolvem vários desafios – a construção do programa certo requer muito esforço e atenção contínuos. Aqui estão quatro passos básicos que qualquer líder hospitalar deve considerar antes de a organização iniciar um programa de cuidados paliativos.
Identificar um campeão dos cuidados paliativos. O Dr. Contreras diz que todo programa de cuidados paliativos baseado em hospitais precisa de um líder que tenha experiência em entender como funciona um programa de cuidados paliativos multidisciplinar.
O Dr. Risser acrescenta que no Hospital Regional, os hospitalizados foram os maiores campeões dos cuidados paliativos, e eles lideraram a carga para se tornar uma equipe “transdisciplinar”, assim como multidisciplinar.
“Transdisciplinar é o facto de um determinado profissional não se manter inteiramente dentro dos limites do seu título, e há uma partilha de responsabilidade”, diz o Dr. Risser. “Os médicos podem acabar fazendo alguma triagem espiritual, e os capelães podem sentar-se na coordenação dos cuidados. Isso é realmente parte de uma equipe que funciona bem: compartilhar a responsabilidade de conseguir a história do paciente e conseguir um plano de cuidados que faça sentido para aquela pessoa”
Reúne um comitê e uma equipe para educar as partes interessadas. Depois que um hospital é capaz de identificar um líder ou líderes de cuidados paliativos, ele deve montar um comitê para identificar as partes interessadas apropriadas, diz o Dr. Contreras. Educar essas partes interessadas, liderança, pacientes e a comunidade em geral sobre o que os serviços de cuidados paliativos fornecem é essencial para que um programa seja lançado.
“A educação é uma grande parte disso”, diz o Dr. Contreras. “Os cuidados paliativos são um serviço que funciona em conjunto com cuidados integrados ao paciente em qualquer nível, em harmonia com o que o paciente quer e com o que o médico acredita que o plano de tratamento deve ser”. Trata-se de respeitar os valores dos pacientes e orientá-los através do que pode ser um processo muito assustador”
Expandir os cuidados paliativos para ambientes domésticos. Quando os hospitais são capazes de elaborar os seus programas de cuidados paliativos dentro das suas paredes, eles devem ser capazes de alcançar os seus pacientes que podem ser mais eficazes e seguros a cuidar em casa, diz o Dr. Meier. Ao invés de um paciente ligar para o 911 ou pedir a um parente para levá-los ao hospital, o hospital ou sistema de saúde deve enviar um membro da equipe de cuidados paliativos para o lar. Os cuidados paliativos irão eventualmente expandir-se para se tornarem um modelo domiciliar, diz o Dr. Meier, e os hospitais que praticam lares médicos centrados no paciente e organizações de cuidados responsáveis estão no caminho certo.
“O planejamento da transição reconhece as necessidades dos pacientes, das famílias e da comunidade. Precisamos melhorar a capacidade e o fluxo e disponibilizar camas para pessoas que realmente precisam estar no hospital, como aquelas que precisam de um transplante de medula óssea ou uma operação”, diz o Dr. Meier. “A casa é muito melhor para a maioria dos pacientes com condições múltiplas e complexas ou qualquer doença grave, que geralmente são mais vulneráveis, pessoas mais velhas. Os hospitais são os piores lugares para eles porque aumentam os riscos de infecção hospitalar, mortalidade e outras medidas adversas”
Focalizar na qualidade e certificação. A Joint Commission e a CAPC tornaram-se as principais organizações a orientar os hospitais nos seus esforços de cuidados paliativos. Quando se trata de estabelecer a qualidade correta dos cuidados paliativos, o Dr. Meier diz que o NationalConsensusProject.org, um projeto de todas as principais organizações de cuidados paliativos dos EUA, serve como uma plataforma para os hospitais alcançarem diretrizes padronizadas de qualidade, que é o próximo passo para o movimento.
“Os próximos 10 anos têm que ser sobre qualidade e padronização de diretrizes”, diz o Dr. Meier. “Assim como você tem um programa de acidentes vasculares cerebrais, você tem que cumprir as diretrizes de qualidade”. Precisamos melhorar a penetração e a qualidade nos próximos 10 anos, e temos que trazer médicos a bordo”
Mais Artigos sobre Serviços Hospitalares:
11 Tendências em Programas de Câncer em Hospitais
6 Passos para Incorporar Programas de Cuidados Paliativos em Serviços Hospitais
6 Linhas de Serviços em Crescimento para Monitorar nos Próximos 5 Anos