Tratamento

O tratamento bem sucedido de DKA e HHS requer correção de desidratação, hiperglicemia e desequilíbrios eletrolíticos; identificação de eventos precipitantes comórbidos; e, acima de tudo, monitoramento frequente dos pacientes. Os protocolos para o tratamento de pacientes com AED e HHS estão resumidos na Fig. 2.

Terapia com fluidos

Terapia com fluidos iniciais é direcionada para expansão do volume intravascular, intersticial e intracelular, todos os quais são reduzidos em crises hiperglicêmicas e restauração da perfusão renal. Na ausência de comprometimento cardíaco, a solução salina isotônica (0,9% NaCl) é infundida a uma taxa de 15-20 ml – kg de corpo wt-1 – h-1 ou 1-1,5 l durante a primeira hora. A escolha subsequente para a reposição de líquidos depende da hemodinâmica, do estado de hidratação, dos níveis séricos de eletrólitos e do débito urinário. Em geral, 0,45% de NaCl infundido a 250-500 ml/h é apropriado se o sódio sérico corrigido estiver normal ou elevado; 0,9% de NaCl a uma taxa semelhante é apropriado se o sódio sérico corrigido estiver baixo (Fig. 2). O progresso bem sucedido na reposição de líquidos é julgado pela monitorização hemodinâmica (melhoria da pressão arterial), medição da entrada/saída de líquidos, valores laboratoriais e exame clínico. A reposição de fluidos deve corrigir os déficits estimados nas primeiras 24 h. Em pacientes com comprometimento renal ou cardíaco, a monitorização da osmolalidade sérica e a avaliação frequente do estado cardíaco, renal e mental devem ser realizadas durante a reanimação de fluidos para evitar a sobrecarga de fluidos iatrogênicos. A reidratação agressiva com posterior correção do estado hiperosmolar tem demonstrado resultar em uma resposta mais robusta à insulinoterapia de baixa dose.

No tratamento da DKA, a hiperglicemia é corrigida mais rapidamente do que a cetoacidose. A duração média do tratamento até a glicemia ser <250 mg/dl e a cetoacidose (pH >7,30; bicarbonato >18 mmol/l) é corrigida em 6 e 12 h, respectivamente. Uma vez que a glicose plasmática é ~ 200 mg/dl, 5% de dextrose deve ser adicionado a fluidos de reposição para permitir a administração contínua de insulina até que a cetonemia seja controlada, evitando ao mesmo tempo a hipoglicemia.

Insulinoterapia

A base no tratamento da AQD envolve a administração de insulina regular via infusão intravenosa contínua ou por injeções subcutâneas ou intramusculares freqüentes. Estudos randomizados controlados em pacientes com AED mostraram que a terapia com insulina é eficaz independentemente da via de administração. A administração de infusão intravenosa contínua de insulina regular é a via preferida devido à sua meia-vida curta e fácil titulação e ao início retardado da acção e meia-vida prolongada da insulina regular subcutânea.

Numeros estudos prospectivos randomizados demonstraram que o uso de baixa dose de insulina regular por infusão intravenosa é suficiente para a recuperação bem sucedida dos doentes com AED. Até recentemente, os algoritmos de tratamento recomendavam a administração de uma dose inicial intravenosa de insulina regular (0,1 unidades/kg) seguida da infusão de 0,1 unidades – kg-1 – h-1 de insulina (Fig. 2). Um estudo prospectivo randomizado recente relatou que uma dose em bolus de insulina não é necessária se os pacientes receberem uma infusão horária de insulina de 0,14 unidades/kg de peso corporal (equivalente a 10 unidades/h em um paciente de 70 kg). Na ausência de um bolo inicial, entretanto, doses <0,1 unidades – kg-1 – h-1 resultaram em uma menor concentração de insulina, que pode não ser adequada para suprimir a produção corporal de cetonas hepáticas sem doses suplementares de insulina.

Protocolos de infusão de insulina em baixa dose diminuem a concentração plasmática de glicose a uma taxa de 50-75 mg – dl-1 – h-1. Se a glicose plasmática não diminuir 50-75 mg em relação ao valor inicial na primeira hora, a infusão de insulina deve ser aumentada a cada hora até que seja alcançada uma diminuição constante da glicose (Fig. 2). Quando a glicose plasmática atinge 200 mg/dl em DKA ou 300 mg/dl em HHS, pode ser possível diminuir a taxa de infusão de insulina para 0,02- 0,05 unidades – kg-1 – h-1, momento em que a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos (Fig. 2). Depois disso, a taxa de administração de insulina ou a concentração de dextrose pode precisar ser ajustada para manter os valores de glicose entre 150 e 200 mg/dl em DKA ou 250 e 300 mg/dl em HHS até que sejam resolvidos.

O tratamento com análogos subcutâneos de insulina de ação rápida (lispro e aspart) demonstrou ser uma alternativa eficaz ao uso de insulina intravenosa regular no tratamento de DKA. O tratamento de pacientes com AQD leve e moderada com análogos subcutâneos de ação rápida da insulina a cada 1 ou 2 h em unidades de cuidados não intensivos (UTI) mostrou ser tão seguro e eficaz quanto o tratamento com insulina intravenosa regular na UTI. A taxa de declínio da concentração de glicose no sangue e a duração média do tratamento até a correção da cetoacidose foram semelhantes entre os pacientes tratados com análogos de insulina subcutânea a cada 1 ou 2 h ou com insulina intravenosa regular. Entretanto, até que estes estudos sejam confirmados fora da área de pesquisa, pacientes com DKA grave, hipotensão, anasarca ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina intravenosa regular na UTI.

Potássio

Embora depleção total de potássio pelo corpo, a hipercalemia leve a moderada é comum em pacientes com crises hiperglicêmicas. A insulinoterapia, correção da acidose e expansão de volume diminui a concentração sérica de potássio. Para prevenir a hipocalemia, a reposição de potássio é iniciada após os níveis séricos caírem abaixo do nível superior do normal para o laboratório específico (5,0-5,2 mEq/l). O objetivo do tratamento é manter os níveis séricos de potássio dentro da faixa normal de 4-5 mEq/l. Geralmente, 20-30 mEq de potássio em cada litro de líquido de infusão é suficiente para manter uma concentração sérica de potássio dentro do intervalo normal. Raramente, pacientes com AQD podem apresentar hipocalemia significativa. Nesses casos, a reposição de potássio deve começar com terapia de fluidos, e o tratamento com insulina deve ser adiado até que a concentração de potássio seja restaurada para >3,3 mEq/l, para evitar arritmias com risco de vida e fraqueza muscular respiratória.

Bicarbonato Terapia

O uso de bicarbonato na DKA é controverso porque a maioria dos especialistas acredita que durante o tratamento, à medida que os corpos cetónicos diminuem, haverá bicarbonato adequado, excepto em pacientes gravemente acidóticos. Acidose metabólica severa pode levar a contratilidade miocárdica, vasodilatação cerebral e coma, e várias complicações gastrointestinais. Um estudo prospectivo randomizado em 21 pacientes não mostrou alterações benéficas ou deletérias na morbidade ou mortalidade com terapia com bicarbonato em pacientes com DKA com pH arterial de admissão entre 6,9 e 7,1. Nove pequenos estudos num total de 434 pacientes com cetoacidose diabética (217 tratados com bicarbonato e 178 pacientes sem terapia alcalina apoiam a noção de que a terapia com bicarbonato para DKA não oferece nenhuma vantagem na melhoria das funções cardíacas ou neurológicas ou na taxa de recuperação da hiperglicemia e cetoacidose. Além disso, vários efeitos deletérios da terapia com bicarbonato têm sido relatados, tais como aumento do risco de hipocalemia, diminuição da absorção de oxigênio pelos tecidos, edema cerebral e desenvolvimento de acidose paradoxal do sistema nervoso central.

Não foram relatados estudos prospectivos randomizados sobre o uso de bicarbonato em DKA com valores de pH <6,9. Como a acidose grave pode levar a inúmeros efeitos vasculares adversos, recomenda-se que pacientes adultos com pH <6,9 recebam 100 mmol de bicarbonato de sódio (duas ampolas) em 400 ml de água estéril (uma solução isotónica) com 20 mEq KCI administrado a uma taxa de 200 ml/h durante 2 h até o pH venoso ser >7,0. Se o pH ainda for <7,0 após a infusão, recomendamos repetir a infusão a cada 2 h até o pH atingir >7,0 (Fig. 2).

Fosfato

Embora o fosfato de corpo inteiro apresente déficits de DKA que em média 1,0 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico é frequentemente normal ou aumentado na apresentação. A concentração de fosfato decresce com a insulinoterapia. Estudos prospectivos randomizados não demonstraram qualquer efeito benéfico da reposição de fosfato no resultado clínico na AQD, e a terapia com fosfato excessivamente cuidadosa pode causar hipocalcemia grave. Entretanto, para evitar potencial fraqueza muscular cardíaca e esquelética e depressão respiratória devido à hipofosfatemia, a substituição cuidadosa do fosfato pode, às vezes, ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca, anemia ou depressão respiratória e naqueles com concentração sérica de fosfato <1,0 mg/dl. Quando necessário, 20-30 mEq/l de fosfato de potássio podem ser adicionados aos fluidos de reposição. A taxa máxima de reposição de fosfato geralmente considerada segura para tratar a hipofosfatemia grave é de 4,5 mmol/h (1,5 ml/h de K2 PO4). Não há estudos disponíveis sobre o uso de fosfato no tratamento de HHS.

Transição para Insulina Subcutânea

Patientes com DKA e HHS devem ser tratados com insulina intravenosa contínua até que a crise hiperglicêmica seja resolvida. Os critérios para a resolução da cetoacidose incluem uma glicemia <200 mg/dl e dois dos seguintes critérios: um nível sérico de bicarbonato ≥15 mEq/l, um pH venoso >7,3, e um intervalo de ânion calculado ≤12 mEq/l. A resolução de HHS está associada com osmolalidade normal e recuperação do estado mental normal. Quando isto ocorre, a insulinoterapia subcutânea pode ser iniciada. Para prevenir a recorrência de hiperglicemia ou cetoacidose durante o período de transição para insulina subcutânea, é importante permitir uma sobreposição de 1-2 h entre a descontinuação da insulina intravenosa e a administração de insulina subcutânea. Se o paciente deve permanecer em jejum/nada por via oral, é preferível continuar a infusão de insulina intravenosa e a reposição de líquidos. Pacientes com diabetes conhecido podem receber insulina na dosagem que estavam recebendo antes do início da DKA, desde que ela estivesse controlando a glicose adequadamente. Em pacientes com insulina ingênua, um regime de insulina multidose deve ser iniciado com uma dose de 0,5-0,8 unidades – kg-1 – dia-1 . A insulina humana (NPH e normal) é normalmente administrada em duas ou três doses por dia. Mais recentemente, regimes basal-bolus com análogos de insulina basal (glargina e detemir) e de ação rápida (lispro, aspart ou glulisina) têm sido propostos como um regime mais fisiológico de insulina em pacientes com diabetes tipo 1. Um estudo prospectivo randomizado comparou o tratamento com um regime basal-bolus, incluindo glargina uma vez por dia e glulisina antes das refeições, com um regime de mistura dividida de NPH mais insulina regular duas vezes por dia, seguindo a resolução da DKA. A transição para a glargina subcutânea e a glulisina resultou num controlo glicémico semelhante ao NPH e insulina regular; contudo, o tratamento com bolo basal foi associado a uma taxa mais baixa de eventos hipoglicémicos (15%) do que a taxa naqueles tratados com NPH e insulina regular (41%).

Complicações

Hipoglicemia e hipocalemia são duas complicações comuns com tratamento excessivamente cuidadoso da AQD com insulina e bicarbonato, respectivamente, mas essas complicações têm ocorrido com menor freqüência com a terapia de baixa dose de insulina. A monitorização frequente da glicemia (a cada 1-2 h) é obrigatória para reconhecer a hipoglicemia porque muitos pacientes com DKA que desenvolvem hipoglicemia durante o tratamento não apresentam manifestações adrenérgicas de transpiração, nervosismo, fadiga, fome e taquicardia. A acidose hiperclorémica não-anionária, que se verifica durante a fase de recuperação da AED, é autolimitada com poucas consequências clínicas. Isto pode ser causado pela perda de ketoanions, que são metabolizados a bicarbonato durante a evolução de DKA e infusão excessiva de fluidos contendo cloreto durante o tratamento.

Odema cerebral, que ocorre em ~0,3-1,0% dos episódios de DKA em crianças, é extremamente raro em pacientes adultos durante o tratamento de DKA. O edema cerebral está associado a uma taxa de mortalidade de 20-40% e é responsável por 57-87% de todas as mortes por AED em crianças. Os sintomas e sinais de edema cerebral são variáveis e incluem o início da dor de cabeça, deterioração gradual do nível de consciência, convulsões, incontinência do esfíncter, alterações pupilares, papiledema, bradicardia, elevação da pressão arterial e paragem respiratória. Vários mecanismos têm sido propostos, que incluem o papel da isquemia/hipóxia cerebral, a geração de vários mediadores inflamatórios, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, interrupção do transporte de íons da membrana celular e uma rápida mudança nos fluidos extracelulares e intracelulares, resultando em mudanças na osmolalidade. A prevenção pode incluir a prevenção da hidratação excessiva e redução rápida da osmolaridade plasmática, uma diminuição gradual da glicose sérica e a manutenção da glicose sérica entre 250-300 mg/dl até que a osmolaridade sérica do paciente seja normalizada e o estado mental seja melhorado. A infusão de manitol e a ventilação mecânica são sugeridas para o tratamento de edema cerebral.