Abstract

Melioidose e mormo são causados pelas espécies estreitamente relacionadas Burkholderia pseudomallei e Burkholderia mallei, respectivamente. Enquanto a melioidose é uma causa significativa de morbidade no sudeste asiático, o mormo é extremamente raro. As eficácias da ciprofloxacina e da doxiciclina foram avaliadas contra uma estirpe de B. pseudomallei e uma estirpe de B. mallei que eram susceptíveis a ambos os antimicrobianos in vitro. Foram administrados 40 mg/kg de doxiciclina ou ciprofloxacina a ratos Porton e hamsters sírios, duas vezes ao dia, por injecção sc, de acordo com um dos três regimes: dosagem a começar 48 h antes do desafio e continuando durante 5 dias após o desafio; 5 dias de terapia a começar imediatamente após o desafio; 5 dias de terapia a começar 24 h após o desafio. Os ratos foram desafiados ip com B. pseudomallei 4845 e os hamsters foram desafiados ip com B. mallei 23344. A eficácia antimicrobiana foi determinada pela mudança na dose mediana letal (MLD). A profilaxia com ciprofloxacina e a terapia imediata elevaram a MLD de B. pseudomallei para 4 × 106 ufc de 19 ufc em animais não tratados, mas a ciprofloxacina terapêutica apenas elevou a MLD para 180 ufc. Os resultados para a doxiciclina foram semelhantes. A profilaxia com ciprofloxacina elevou o MLD de B. mallei 23344 para 4,6 × 105 ufc em comparação com 4 ufc em controles não tratados. A terapia imediata elevou o MLD para 7,0 × 104 ufc e a terapia elevou o MLD para 1,6 × 103 ufc. Todos os regimes de hamsters protegidos com doxiciclina contra desafios de até 2 × 107 ufc. Apesar de usar uma estirpe susceptível de B. pseudomallei, nenhum dos antimicrobianos foi eficaz quando usado terapeuticamente. A administração oportuna de qualquer um dos antimicrobianos, entretanto, foi eficaz na prevenção da infecção sintomática. Doxiciclina foi o superior dos dois antimicrobianos contra o mormo experimental, embora a recidiva tenha ocorrido em animais tratados aproximadamente 4-5 semanas após o desafio.

Introdução

Melioidose e mormo são causados pelas espécies estreitamente relacionadas Burkholderia pseudomallei e Burkholderia mallei. Enquanto a melioidose é uma importante causa de mortalidade e morbidade no sudeste asiático, norte da Austrália e sub-continente indiano, o mormo é extremamente raro e geralmente está confinado à doença eqüina em algumas partes do Oriente Médio, Ásia e América do Sul.1,2

Como consequência, as suscetibilidades antimicrobianas do B. pseudomallei foram examinadas3-5 e a terapia antimicrobiana da melioidose está bem estabelecida.5,6 O uso de fluoroquinolonas no tratamento da melioidose tem sido geralmente excluído devido à alta MIC in vitro para algumas cepas de B. pseudomallei, que excedem os níveis que podem ser alcançados no soro.4,5 A ciprofloxacina, isoladamente ou em combinação, tem sido utilizada no tratamento da melioidose, apesar desta contra-indicação7,8 , com base no facto de a ciprofloxacina poder penetrar nas células fagocitárias onde reside B. pseudomallei, para atingir concentrações 4-12 vezes superiores à concentração extracelular.9,10 Assim, com níveis séricos de 2-3 mg/L alcançáveis por dosagem oral padrão, teoricamente, concentrações intracelulares de até 20 mg/L devem ser alcançadas.11 Além disso, níveis séricos de 9 mg/L podem ser alcançados por infusão de iv, embora por períodos curtos.11 Uma segunda consideração é que, talvez as fluoroquinolonas possam ser úteis para terapia imediata ou como profilaxia para indivíduos conhecidos por terem sido expostos, ou em alto risco de exposição, à melioidose, particularmente porque não há meios atuais de imunoprofilaxia.

A escassez de mormo na segunda metade deste século significa que há um conhecimento escasso da susceptibilidade antimicrobiana de B. mallei, particularmente aos antimicrobianos modernos, com as poucas referências na literatura recente de microbiologia, principalmente de fontes russas.12-18 Da mesma forma, a eficácia in vivo dos antimicrobianos modernos não é bem conhecida. Estudos recentes sugerem que a susceptibilidade de B. mallei à ciprofloxacina é semelhante à de B. pseudomallei in vitro.19 Além disso, B. pseudomallei e B. mallei são muito semelhantes em relação à sua antigenicidade, bioquímica e, muito provavelmente, em relação à sua patogenicidade, particularmente em relação à sobrevida intracelular.20 Os argumentos que promovem o uso da ciprofloxacina para melioidose se aplicariam, portanto, ao mormo, mas, ao mesmo tempo, seu fraco desempenho em estudos clínicos também deve ser considerado.

A doxiciclina é utilizada isoladamente no tratamento da melioidose localizada, e em combinação com outros antimicrobianos5 para doença sistêmica, podendo, portanto, ter alguma utilidade como tratamento profilático ou imediato para melioidose. Além disso, como a ciprofloxacina, ela pode penetrar intracelularmente e é eficaz contra uma grande variedade de patógenos intracelulares.21 Em experiências anteriores, a doxiciclina mostrou boa atividade in vitro contra a B. mallei.19

As eficácias da profilaxia com ciprofloxacina e doxiciclina e terapia imediata foram medidas contra a melioidose experimental em modelo murino e glândulas experimentais em modelo hamster.

Materiais e métodos

Estirpes de desafio, armazenamento e cultivo

Alguns organismos são classificados pelo Comitê Consultivo sobre Patógenos Perigosos (ACDP) como patógenos de categoria 3, assim todos os procedimentos bacteriológicos foram realizados em gabinetes de segurança de Classe 3 em conformidade com a norma BS5726.

B. pseudomallei NCTC 4845 e B. mallei ATCC 23344 foram utilizados como estirpes de desafio para melioidose e mormo, respectivamente. Ambas as espécies foram armazenadas a -80°C num sistema de armazenamento de contas ‘Protect’ (TSC Ltd, Heywood, Lancashire, UK) até serem necessárias. As culturas desafiadoras e contagens foram cultivadas em ágar nutriente ou caldo de nutrientes e estudos de susceptibilidade antimicrobiana in vitro foram realizados usando caldo Mueller-Hinton.

Preparação antimicrobiana

Para as experiências in vitro, os pós de doxiciclina (Sigma, Poole, UK) e ciprofloxacina (Bayer, Newbury, UK) foram dissolvidos em água de-ionizada para dar soluções de estoque de 10 mg/L. As soluções para administração foram preparadas diariamente, dissolvendo o pó de doxiciclina em tampão fosfato salino e os comprimidos de ciproxina (Bayer) em água de-ionizada e, em seguida, filtrando as soluções.

Testes de susceptibilidade antimicrobiana in vitro

As bactérias foram recuperadas colocando cinco a seis contas ‘Protect’ em caldo Mueller-Hinton (Oxoid, Basingstoke, UK), e incubando as culturas estaticamente a 37°C durante 24 h para B. pseudomallei e 48 h para B. mallei. Foi utilizado um método de diluição de placas de microtítulo de acordo com as diretrizes do NCCLS.22 Em resumo, placas de 96 poços contendo cada antimicrobiano em diluição de 0,063 mg/L a 64 mg/L foram preparadas com antecedência e armazenadas a -20°C. Um inóculo de aproximadamente 5 × 105 ufc/mL (determinado usando o padrão McFarland 5) em 100 μL foi feito a partir de culturas noturnas ou 48 h em caldo Mueller-Hinton e foi adicionado a todos os poços. As placas foram incubadas a 37°C durante 18-20 h. Devido ao seu crescimento lento foi necessário incubar placas de B. mallei durante 36 h antes de ler o MIC.

Escherichia coli ATCC 25922 e Staphylococcus aureus ATCC 29213 (NCIMB, Aberdeen, UK) foram utilizadas como padrões de controlo de qualidade.

Modelos animais

Todos os estudos com animais foram realizados de acordo com a Scientific Procedures Act (Animals) 1986 e os Codes of Practice for the Housing and Care of Animals used in Scientific Procedures, 1989.

Ratos fêmeas Porton (criados internamente) e hamsters sírios da linhagem Lakeview (Charles River, Margate, UK) foram utilizados para melioidose experimental e mormo, respectivamente. Os ratos foram mantidos em gaiolas de cinco animais, e os hamsters foram mantidos aos pares dentro de um isolador de meia-cavala rígido, em conformidade com a norma BS5726. Eles foram submetidos a um ciclo de 12 h de luz-12 h de escuridão e tiveram livre acesso a alimento e água. Tanto ratos como hamsters receberam dieta comercial de roedores, os hamsters receberam suplementos de sementes de girassol uma vez por semana.

Em estudos anteriores, as luvas de borracha nitrílica usadas com o meia-saqueta forneceram proteção adequada contra picadas acidentais de ratos durante a criação e procedimentos. Embora a linhagem Lakeview do hamster sírio seja notada por sua docilidade, luvas industriais de Kevlar resistentes à perfuração foram usadas sobre as luvas de borracha nitrílica como precaução ao manusear hamsters infectados.

Administração antimicrobiana

Alguns antimicrobianos foram usados na dose de 40 mg/kg de peso corporal, administrados duas vezes ao dia, em intervalos de 12 h, por injeção sc em 0,1 mL em ratos e em 0.2 mL em hamsters de acordo com um dos três regimes: um regime de profilaxia, onde os antimicrobianos foram iniciados 48 h antes do desafio e continuaram por 5 dias após o desafio; uma terapia imediata ou supressiva com antimicrobianos administrados imediatamente após o desafio e continuaram por 5 dias; e um regime terapêutico que consiste em um curso de 5 dias de antimicrobianos começando 24 h após o desafio.

Dois outros dois grupos de ratos desafiados com B. pseudomallei receberam o regime de profilaxia conforme descrito, exceto que os antibióticos continuaram por 10 dias após o desafio.

Desafio anímico e estimativa de virulência

A virulência de cada patógeno foi determinada pela medida da dose mediana letal (MLD), definida como a dose necessária para matar 50% de uma pequena população de animais (25-30) calculada de acordo com o método de Reed & Muench.23 A eficácia antimicrobiana foi medida comparando a MLD de animais tratados com a MLD em controles não tratados.

Culturas de B. pseudomallei e B. mallei foram preparadas recuperando os grânulos ‘Proteger’ apropriados em caldo de nutrientes e incubando por 24 h e 48 h, respectivamente.

Ratos, em grupos de cinco, foram desafiados com 0,1 mL de diluições em série da suspensão de B. pseudomallei por injeção de ip e observados por 35 dias após o desafio. Hamsters, em grupos de quatro, foram desafiados com 0,2 mL de diluições em série da suspensão de B. mallei pela via ip e foram observados por 23 dias após a contestação. Oito hamsters que receberam tratamento imediato com doxiciclina e oito hamsters que receberam a doxiciclina 24 h de tratamento foram mantidos por 5 semanas após o desafio para estudos adicionais. Em ambos os modelos animais, os grupos de profilaxia foram desafiados aproximadamente a meio caminho entre as doses de antimicrobianos.

Embora os sinais e sintomas de cada uma das infecções tivessem sido caracterizados, foram observados pontos finais humanos sempre que possível. As autópsias foram realizadas no isolador. Os órgãos foram bissecados e espalhados em ágar nutriente que foi incubado por 24 h ou 48 h a 37°C para B. pseudomallei e B. mallei, respectivamente. A identificação das colônias crescendo nas placas foi confirmada pela reação em cadeia da polimerase (PCR).

PCR

Colônias individuais foram colhidas em 200 μL água desionizada e fervida por 5 min. O DNA foi amplificado usando primers oligonucleotídeos complementares aos 16S rRNA-encoding genes de B. pseudomallei e B. mallei. A amplificação PCR foi efectuada adicionando 18 μL da seguinte mistura: 1 × tampão PCR (Boehringer-Mannheim, Mannheim, Alemanha); 0.2 mM mistura de nucleótidos PCR (Boehringer-Mannheim), 180 ng de ambos 3′ e 5′ primários oligonucleótidos, 5% (v/v) dimetilsulfóxido (DMSO) e 0,5 U Taq polimerase (Boehringer-Mannheim) a 2 μL da suspensão da colónia. A amplificação foi realizada em um termociclador Perkin-Elmer (Perkin-Elmer Cetus, Warrington, UK) sob as seguintes condições: 30 ciclos de 95°C durante 30 s, 50°C durante 1 min e 72°C durante 1 min, seguidos de 10 min de extensão a 72°C. Os produtos PCR foram analisados por electroforese em gel de agarose e a banda de produto visualizada por coloração de brometo de etídio num gel TAE a 2% (40 mM Tris-acetate, 1 mM EDTA).

Resultados

Suscetibilidade in vitro

Both B. pseudomallei 4845 e B. mallei 23344 eram suscetíveis ou moderadamente suscetíveis à ciprofloxacina e doxiciclina in vitro, com B. pseudomallei inibido por 2.0 mg/L de ciprofloxacina e 1,0 mg/L de doxiciclina, e B. mallei inibido por 1,0 mg/L de ciprofloxacina e 0,25 mg/L de doxiciclina.

Suscetibilidade in vivo de B. pseudomallei

Ratos de controle foram desafiados intraperitonealmente com uma série de diluições logarítmicas variando de 0,3 ufc a 2,9 × 103 ufc B. pseudomallei, o que resultou em uma infecção disseminada e rapidamente fatal. Os animais adoeceram entre 24-48 h após o desafio indicado por sintomas não específicos como a piloerecção, com os animais a receberem as concentrações mais elevadas de B. pseudomallei a sucumbir dentro de 96 h após o desafio. A autópsia revelou muito poucas alterações grosseiras, embora as bactérias pudessem ser isoladas do fígado, baço, pulmões e sangue. Nos animais que sucumbiram mais tarde houve uma esplenomegalia e, ocasionalmente, hepatomegalia. Numerosos pequenos abcessos desenvolveram-se no baço e no pâncreas, e com menos frequência no fígado. O MLD caiu para 111 ufc em 7 dias após o desafio, diminuindo ainda mais ao longo de 3 semanas para um MLD final de 20 ufc (Figuras 1 e 2). A autópsia dos animais sobreviventes não revelou alterações grosseiras e os órgãos estavam livres de B. pseudomallei.

Ratos tratados foram desafiados com uma série de diluições logarítmicas variando de 180 ufc a 1,8 × 107 ufc B. pseudomallei. Havia pouca diferença entre a eficácia dos dois antimicrobianos. O uso profiláctico ou imediato de qualquer um dos agentes protegidos contra 1 × 107 ufc enquanto o antimicrobiano era administrado. Alguns animais recaíram ao longo de 5 semanas, sendo o mais dramático no grupo de profilaxia com doxiciclina, entre 11 e 21 dias após o desafio. No final da experiência, no entanto, as MLDs foram substancialmente mais altas que os controles, variando entre 1,4 × 106 ufc e 4,6 × 106 ufc (Figuras 1 e 2). A autópsia dos sobreviventes revelou esplenomegalia em uma minoria de animais, embora não no grau observado nos controles, e abscessos estavam presentes em alguns casos. B. pseudomallei poderia ser isolado dos órgãos de alguns animais, incluindo aqueles sem alterações brutas aparentes.

O uso terapêutico de qualquer um dos antimicrobianos retardou o curso da infecção, mas durante 5 semanas forneceu proteção mínima com a MLD final para ciprofloxacina de 180 ufc e para doxiciclina de 640 ufc (Figuras 1 e 2).

Suscetibilidade in vivo de B. mallei

Hamsters foram desafiados intraperitonealmente com uma série de diluições logarítmicas variando de 0,3 ufc a 2,9 × 107 ufc B. mallei. A infecção seguiu um curso muito rápido, caracterizado por sintomas característicos. Dentro de 24-48 h os animais ficaram subjugados, e menos activos. O sinal inicial de doença foi a produção de uma descarga aquosa dos olhos que se tornou purulenta. Os sinais posteriores incluíam inchaço dos membros e crepitações palpáveis da pleura. Todas as fatalidades/pontos finais humanos ocorreram dentro de 7 dias após a infecção (Figura 3). A autópsia revelou poucas alterações, sendo a esplenomegalia a característica dominante, ocasionalmente com abcessos ocorrendo tanto no baço quanto no pâncreas.

Ciprofloxacina profilática e tratamento imediato com ciprofloxacina protegeram animais contra desafios de até 2,9 × 107 ufc durante 18 dias, seguidos por uma súbita recidiva resultando na queda das MLDs para 4,6 × 105 ufc e 7 × 104 ufc, respectivamente, no final da experiência (Figura 3). A autópsia das fatalidades revelou um baço aumentado contendo um ou dois abcessos grandes. A autópsia dos animais sobreviventes geralmente revelou esplenomegalia com um abcesso ocasional do qual B. mallei poderia ser isolado.

Quando a terapia com ciprofloxacina foi iniciada, oito animais apresentaram os maiores desafios com sinais da doença. Dois animais se deterioraram apesar do tratamento, três animais permaneceram estáveis, sem deterioração adicional, mas sem melhoria acentuada e três animais melhoraram. Com exceção dos dois casos iniciais, os animais sobreviveram a desafios de até 2,9 × 107 ufc durante 11 dias. Os recidivas ocorreram entre 11 e 18 dias inicialmente naqueles animais que tinham apresentado doença sintomática. Relapses nos grupos de menor desafio ocorreram entre 18 dias até o final da experiência e o MLD final aos 23 dias após o desafio foi de 1,6 × 103 ufc (Figura 3). Os achados da autópsia das fatalidades e dos animais sobreviventes foram idênticos aos dos outros regimes.

Todos os regimes de hamsters protegidos por doxiciclina contra desafios de até 2,9 × 107 ufc, sem recidivas observadas durante o período experimental de 23 dias, incluindo a melhora de oito hamsters sintomáticos no grupo terapêutico. A autópsia dos sobreviventes revelou esplenomegalia em alguns animais, embora nenhum B. mallei tenha sido recuperado.

Relapso ocorreu, entretanto, nos animais que foram retidos, com a doença reaparecendo em quatro dos oito hamsters submetidos à terapia imediata e um dos animais recebendo o regime terapêutico 28-31 dias após o desafio. Autopsias revelaram numerosos abcessos no baço, fígado e pâncreas dos quais B. mallei foi isolado.

Discussão

Bambos B. pseudomallei e B. mallei administrados intraperitonealmente causaram uma infecção rapidamente invasiva e letal em seus respectivos modelos animais, reproduzindo a infecção sistêmica fulminante semelhante à que ocorre na melioidose humana e no mormo. Entretanto, a melioidose e o mormo têm outras apresentações clínicas, incluindo infecção abscessiva crônica ou uma infecção quiescente que pode levar vários anos para se tornar sintomática.2,24,25 Os modelos animais aqui relatados podem ser manipulados para reproduzir infecções crônicas. Na melioidose experimental, uma infecção abscessiva crônica em camundongos pode resultar em alguns animais seguindo um desafio subcutâneo ou usando diferentes linhagens murinas como a consanguinidade C57B6 ou surtos de Swiss-Webster (dados não publicados). A infecção por B. mallei em ratos de raça Balb/C, C57B6 e Swiss-Webster leva a uma doença crônica, não letal e crônica, fatal, com um alto MLD em ratos de raça Porton (dados não publicados). Nesses experimentos o modelo agudo foi de interesse, representando provavelmente a infecção “pior caso”, que se prevenida pela ciprofloxacina ou doxiciclina também pode inibir o estabelecimento da doença crônica. Além disso, muitos casos de melioidose se apresentam como doença aguda, embora possa não estar claro se a infecção é recente ou representa uma ‘crise’ aguda em pacientes que podem ter abrigado infecções subclínicas durante um longo período de tempo.

Uma característica interessante da doença nos modelos animais foi o envolvimento do pâncreas como um local de abscessos, particularmente perceptível no modelo do hamster. Tanto B. pseudomallei quanto B. cepacia foram relatados para se ligar com insulina26 , o que pode indicar uma capacidade de se ligar aos receptores de insulina, o que explicaria o envolvimento pancreático. Além disso, o diabetes mellitus é um fator predisponente comum na doença humana, embora não esteja claro em alguns casos de doença crônica se a B. pseudomallei causa a diabetes ou se a diabetes subjacente resulta em doença sintomática. A doença pancreática na melioidose humana, entretanto, é rara5 e não se conhece o significado em glândulas.

Ciprofloxacina e doxiciclina têm sido relatadas como inferiores a outros antimicrobianos isoladamente, ou em combinação, no tratamento da melioidose em humanos e estão associadas a altas taxas de recidivas.7,8 Os achados clínicos foram espelhados pelos resultados observados nos grupos de terapia nestes estudos, mesmo quando a cepa experimental era suscetível ou moderadamente suscetível a cada antimicrobiano e os níveis séricos e teciduais do antimicrobiano excederam a MIC in vitro. A MIC de ciprofloxacina contra B. pseudomallei 4845 foi típica de 50% das cepas de B. pseudomallei testadas em um estudo mais amplo realizado em nosso laboratório19 , mas baixa quando comparada com outros estudos.3,4 A MIC de doxiciclina foi a maior medida para todas as cepas de B. pseudomallei testadas em laboratório19 , mas novamente baixa quando comparada com outros estudos.5 O uso profilático e imediato pós-exposição de ciprofloxacina ou doxiciclina proporcionou boa proteção, embora a oportunidade de profilaxia ou terapia imediata em casos clínicos estivesse confinada a situações como acidentes de laboratório ou terapia preventiva imediata após lesão traumática em áreas endêmicas. Os experimentos mostraram que a “janela de oportunidade”, ou seja, o tempo entre a exposição ao patógeno e a prevenção bem sucedida da infecção com antimicrobianos foi inferior a 24 h após o desafio.

Ocorreram algumas recaídas com os grupos profiláticos e de terapia imediata, que poderiam ser atribuídas a uma série de fatores; principalmente, que a duração da administração de antimicrobianos foi curta, embora clinicamente o regime fosse estendido caso a profilaxia fosse utilizada. A farmacocinética comparativa de cada antimicrobiano em relação à MIC in vitro, e a capacidade da bactéria de residir em locais intracelulares privilegiados, que podem ser inacessíveis aos antimicrobianos, também seria importante.

Prorrogar a administração de doxiciclina para 10 dias após o desafio evitou recidivas (ainda ocorreram fatalidades durante o período de administração), mas prolongar a administração de ciprofloxacina aumentou o número de recidivas. A farmacocinética da doxiciclina foi superior em relação à erradicação da B. pseudomallei em relação à ciprofloxacina. A doxiciclina atingiu um pico de concentração sérica de 3,7 mg/L, e a concentração sérica excedeu a MIC por 24 h após a dosagem. O pico de concentração esplênica foi de 4,1 mg/kg com níveis superiores a 1 mg/kg por 9 h. O pico de concentração sérica de ciprofloxacina foi de 2,9 mg/L com a MIC excedida por apenas 1 h após a dosagem, e o pico de concentração do baço foi de 10,3 mg/kg permanecendo acima de 2 mg/kg por 3 h (dados não publicados). Apesar da farmacocinética favorável, B. pseudomallei foi recuperada de animais sobreviventes de todos os grupos, incluindo os que receberam os antimicrobianos por 10 dias. O potencial de recidiva apresentado por estas bactérias sobreviventes é difícil de prever a partir destes experimentos.

Similitudes na farmacocinética dos dois antimicrobianos em hamsters foram responsáveis pelas diferenças entre as eficácias da doxiciclina e da ciprofloxacina contra B. mallei. A cepa utilizada foi sensível a ambos os antimicrobianos, a MIC para ciprofloxacina foi típica de 50% das cepas testadas, embora a MIC para doxiciclina tenha sido uma das mais baixas. O pico de concentração sérica de ciprofloxacina no hamster foi de 2,3 mg/L com a MIC excedida por apenas 1 h. As concentrações de esplênico atingiram um máximo de 20 mg/kg e permaneceram acima de 1 mg/kg por pelo menos 12 h. As concentrações séricas de doxiciclina atingiram 2,6 mg/L e permaneceram acima de 0,25 mg/L por pelo menos 12 h. As concentrações de esplênico atingiram 8,7 mg/kg e permaneceram acima de 0,25 mg/kg por pelo menos 12 h (dados não publicados). Como o mormo é uma doença tão rara, os mecanismos patogênicos e fatores de virulência de B. mallei não foram sujeitos ao mesmo grau de escrutínio que os de B. pseudomallei. As semelhanças entre os dois organismos, no entanto, são susceptíveis de se estenderem à penetração intracelular e à sobrevivência, o que explicaria a recidiva. Dadas essas semelhanças, a experiência clínica no tratamento da melioidose serve como um alerta para potenciais regimes antimicrobianos contra o mormo, notadamente que apesar da farmacocinética favorável e da aparente suscetibilidade, ainda pode ocorrer infecção recorrente.

Nesses experimentos, ambos os antimicrobianos demonstraram alguma utilidade para a profilaxia da melioidose, mas eram inadequados para uso terapêutico, refletindo achados clínicos. Potencialmente a doxiciclina poderia ser usada para a prevenção e tratamento do mormo, embora os problemas encontrados no tratamento da melioidose também possam se aplicar ao mormo.

O resumo foi lido pela primeira vez no Congresso Internacional sobre Melioidose realizado em Bangkok, Tailândia, 22-25 de Novembro de 1998.