Alguns conceitos fundamentais sobre a visão tornam-na verdadeiramente única. Um desses conceitos fundamentais é que a visão é uma habilidade aprendida que se desenvolve ao longo do tempo. Quando nascem, os bebês são rotineiramente submetidos a um teste de potencial evocado auditivo, que é eficaz na detecção de perda auditiva. A visão pode ser testada neste momento, mas o teste de potencial evocado avisual não consegue detectar todos os problemas de visão. O sistema visual sofre profundas alterações de desenvolvimento nos primeiros anos de vida – especialmente durante a infância e a infância.
Assim, o diagnóstico e tratamento precoce de problemas visuais pode melhorar o desenvolvimento motor, cognitivo e social.1 Os distúrbios visuais são a quarta deficiência mais comum nos Estados Unidos e a condição de deficiência mais prevalente em crianças.2 Estima-se que 2% a 5% das crianças em idade pré-escolar – cerca de quatro milhões de crianças em todo o país – têm deficiência visual.3
Um relatório do National Eye Institute indica que a deficiência visual em crianças está associada a atrasos no desenvolvimento e à necessidade de serviços educacionais, vocacionais e sociais especiais até a idade adulta.4 Dos 20 milhões de crianças na América com menos de cinco anos de idade, apenas 14% fizeram um exame oftalmológico. Assim, quase 18 milhões de crianças não receberam um exame oftalmológico antes de entrar na escola.5
Optometristas podem tomar uma abordagem proativa ao abordar esta alarmante estatística. Uma das mais recentes vias para fornecer infantexaminações é o programa InfantSEE. Gerenciado pela Optometry’s Charity-The AOAFoundation, InfantSEE é um programa através do qual os optometristas fornecem exames oculares para bebês durante seu primeiro ano de vida – um momento crítico quando qualquer descoberta pode ser tratada proativamente. O programa é projetado para bebês entre seis e 12 meses de idade. Nove meses é a idade ideal para examinar o aninfante. Aos nove meses de idade, a criança é fácil de examinar, coopera bem e também já passou por marcos de desenvolvimento visual significativos.
Todas as crianças, e os bebés em particular, dão-lhe um tempo finito para examiná-los antes que a sua atenção mude para outra coisa. Por isso, a chave é a eficiência do exame. Além disso, tente obter o máximo de informação o mais rápido possível. Portanto, aqui estão algumas dicas que podem ajudar quando você encontrar um paciente muito jovem na sua cadeira de exame.
Timing and Methods Matter
Em geral, é uma boa ideia examinar os bebés na manhã do parto. Na verdade, é uma boa idéia agendar seu bebê e seus pacientes idosos pela manhã – isso faz uma ótima combinação de área de recepção. Os pais devem preencher um questionário de histórico antes da chegada, seja online ou através de um documento que eles podem enviar de volta para você. O objetivo é fazer com que os pais relaxem e se concentrem no bebê, e não na papelada, quando eles chegarem. E, certifique-se de minimizar o tempo de espera para o bebê. Antes de iniciar o exame, reveja o histórico do caso para procurar áreas de preocupação. Ao entrar no quarto, observe a estrutura geral do olho e da face da criança, o alinhamento dos olhos, a posição da cabeça e se o bebé faz ou não contacto visual. Os bebês adoram olhar para as luzes e rostos, e para a maioria, eles não têm medo.
O exame depende muito da medição objetiva. Teste os olhos do bebê binocularmente primeiro, a fim de minimizar a perturbação do sistema binocular. Os bebês acham os rostos fascinantes; os fantoches com caricaturas ou rostos fazem alvos especialmente atraentes. Além disso, como a maioria dos jovens pacientes, os bebês têm um curto espaço de atenção e mudança de amor. Um alvo que pode ser iluminado manterá o interesse se foi inicialmente visto sem ser iluminado e depois iluminado. Use este alvo para avaliar perseguições, convergência de pontos próximos, sacadas e campos de confrontação. Use um prisma de base-up de 10pd na frente de um olho para avaliar o estado de fixação e inferir as diferenças de acuidade interocular. O Teste BásicoBinocular Keystone é um método para avaliar a estereopse. Utiliza anaglifos e características alvo que são apelativas para os lactentes.
Observar se o bebé alcança ou não o alvo em frente ao plano do papel. O pai ou a mãe pode ajudar segurando os óculos anáglifos na frente do rosto do bebê enquanto você apresenta o alvo. Estão disponíveis testes de estereópsia que não necessitam de óculos polarizados, tais como a Torre Sintética de Óptica e o Teste LangStereo, embora normalmente sejam mais adequados para crianças mais velhas. O teste de Hirschberg fornece uma medida de alinhamento ocular em poucos segundos. Diminua as luzes do quarto (a variação da iluminação também ajuda a controlar a atenção); o bebê olhará para o transiluminador e você poderá observar o alinhamento ocular enquanto visualiza os reflexos de Purkinje. Quantificar a quantidade de desvio usando o método Krimsky: Adicione o prisma até os reflexos parecerem alinhados ou usando o factor de conversão 1mm = 22pd.
Realize também um teste rápido de cobertura enquanto o bebé visualiza o transiluminador. Coloque a sua mão (a que não segura o transiluminador) acima da cabeça do bebé e use o seu polegar como o oclusal. O teste Brückner é rápido e fácil de realizar, e fornece muita informação. Pode detectar ambliopia, strabismus, anisocoria, anisometropia, ametropia, opacidades médias e muito mais. Realize este teste a 80cm a 100cm em uma sala pouco iluminada. Ilumine um oftalmoscópio sobre o rosto do bebê para que ambos os olhos sejam iluminados simultaneamente, e comece com uma lente highplus no oftalmoscópio. Diminua o plus até que os reflexos vermelhos sejam visualizados claramente. Compare a cor, o brilho e a simetria dos reflexos. O olho que é estrabísmico aparecerá mais brilhante à medida que você estiver vendo a porção anon-macular da retina – ele tem menos pigmento macular e, portanto, reflete mais luz. Da mesma forma, o olho com a pupila maior (anisocoria) ou com o estado refrativo mais elevado parecerá mais brilhante. Um dispositivo mnemônico fácil para as suchexaminas é “mais brilhante é ruim”. Este teste leva apenas um momento, mas fornece uma grande quantidade de informação.
O método preferido para retinoscopia infantil é o método Mohindramethod, que é realizado monocularmente no escuro enquanto o bebé está a visualizar o retinoscópio. Para bebês, subtraia 0,75D do seu achado bruto, e para crianças com mais de dois anos de idade, subtraia 1,25D da sua retinoscopia – este é o tipo de retinoscopia não cíclica que a maioria das retinoscopias não cíclicas se realiza com a retinoscopia cíclica. Use a mão para ocluir um olho enquanto segura a lente do teste na frente do olho do bebé.
Quanto tempo demora um exame infantil?
Exames infantis demoram menos tempo que os exames para adultos. Afinal, o seu teste é objetivo; você não pergunta ao bebê: “O que é melhor, um ou dois?” Na verdade, os exames infantis são muito mais fáceis e rápidos que os exames aos dois anos de idade. Uma vez que você revisa a papelada completa e começa o exame, não leva mais do que 15 a 20 minutos até a instilação das gotas.
Após a instilação das gotas, os pais e o bebê esperam na área de instilação até que as gotas façam efeito. Quando você trouxer o bebê de volta, você passará mais cinco a 10 minutos realizando uma retinoscopia úmida e uma oftalmoscopia indireta.
É isso! Os pais e a criança saem, muito gratos pelo seu cuidado e preocupação. Para garantir que o exame flua sem problemas, certifique-se de que os pais preencheram os formulários de histórico e a papelada e que você os tenha visto antes de iniciar o exame. Agende os pacientes do InfantSEE na manhã do exame. Dependendo da agenda do seu consultório, você pode querer agendar o InfantSEEappointments para entre 15 e 30 minutos.
Medição da acuidade
Agora você está finalmente pronto para avaliar a acuidade. Uma técnica forçada de aspecto preferencial é melhor; o bebé é apresentado com dois alvos simultaneamente, um em branco e o outro com uma grelha de onda quadrada (riscas). Apresente as placas com os padrões de frente para o bebé, sem saber qual dos dois tem o padrão, enquanto você vê o bebé por trás da placa de teste. Depois de anotar em que direcção o bebé fixou, veja se a babychose para ver o padrão. Continue avançando com alvos cada vez mais finos até que o bebé pare de responder, e tenha em mente que às vezes o bebé deixa de responder porque está aborrecido. Nesses casos, apresente a placa de teste verticalmente tocando a variedade e reativando o interesse do bebê.
Lembrar que esta medida de acuidade não representa a acuidade máxima do bebé; ela apenas mede o que ele ou ela respondeu àquele dia. Ela se torna, no entanto, a linha de base para testes futuros. Da próxima vez, você não terá que começar com as maiores faixas. Em vez disso, você pode aprimorar e seguir em frente. Basear a sua medida de acuidade na distância de teste e no espaço entre as listras. Este teste é um desafio para o bebé, por isso é normalmente realizado perto do final do exame, antes de incutir gotas diluidoras. A fadiga do bebé é fácil com este teste, por isso é muitas vezes realizada de forma binocular na primeira visita. Se você estiver preocupado com um olho, então teste-o primeiro na consulta de acompanhamento.
Saúde ocular
Você pode usar uma variedade de testes para avaliar a saúde ocular. Examine o diâmetro visível da córnea para excluir o glaucoma congênito e avalie as margens da pálpebra e segmento anterior usando uma lente 20.00D e um transiluminador, uma lupa montada na cabeça com sua própria fonte de iluminação, umBluminador (uma lente de mão rodeada por sua própria fonte de luz branca ou azul cobalto, por Eidolon), ou uma lâmpada de mão com fenda. Recomenda-se a dilatação e a encicloplegia para obter a visão mais completa da theretina e do estado refrativo. O ciclomidril (0,2% ciclopentolato/1% fenilefrina, Alcon) é o agente de diagnóstico de eleição; é uma combinação de gotas especificamente concebida para lactentes.
Or, outra alternativa é 0,5% de tropicamida. A maneira mais fácil de incutir o agente é ter os pais a segurar o bebé no colo e incutir uma gota em cada olho. A maneira mais fácil de incutir o agente é fazer com que os pais segurem o bebé no colo com uma gota e o colo com uma gota em cada olho, e depois é mais fácil incutir a gota no olho mais perto de si. Se você se mover rapidamente, você pode instilar as duas gotas sem muchdificiuldade. O bebé vai pestanejar e a gota vai rolar sozinha. O ciclomidril não parece picar os olhos do bebé, embora possa assustá-lo. Peça aos pais para tirarem o bebé da sala de exames enquanto espera que os olhos do bebé se dilatem. Em seguida, repita a retinoscopia e realize a oftalmoscopia utilizando um oftalmoscópio binocular indireto ou um oftalmoscópio monocular indireto.
Como se inscrever para o InfantSEE
O programa nacional de saúde pública InfantSEE foi criado pela American Optometric Association e Johnson & Johnson’s The Vision CareInstitute LLC, em resposta a um desafio do ex-presidente dos EUA JimmyCarter. Dois dos netos do presidente Carter tinham ambliopia, que foram detectados até a escola. Ele afirmou que se ele, um ex-presidente dos Estados Unidos, educado e com acesso aos melhores cuidados, não sabia da importância dos primeiros exames oftalmológicos abrangentes em polegadas, então a maioria dos outros também não! Em 2002, ele desafiou a AOA a dosom algo sobre este problema. Em junho de 2005, nasceu o InfantSEE.
Este é o presente dos optometristas da AOAmember: um exame optométrico para cada bebê neste país durante seus primeiros anos de vida. Examinar os bebês é divertido, fácil e gratificante. Desde o início doInfantSEE, quase 8.000 optometristas já se inscreveram neste programa de saúde pública. O programa não só muda a vida dos bebês, como também tem salvado vidas! Os membros da AOA têm a oportunidade de educar os seus pacientes sobre a importância de uma vida inteira de cuidados visuais, e esses cuidados podem começar asseveradamente aos seis meses de idade.
AOA adesão é um pré-requisito para prestar cuidados. Se você é um membro atual da AOA, por favor visite www.infantsee.org/enroll.xmlto. Se você não é um membro, mas gostaria de se tornar um, por favor contacte a sua associação estadual de optometria para iniciar o processo. Todos os novos provedores recebem um pacote de boas-vindas que inclui:
– Carta de boas-vindas do presidente da AOA.
– Carta de acordo para participação no InfantSEE.
– Contrato de Licenciamento da Marca InfantSEE.
– Fornecimento de material promocional.
– CD de instruções sobre como realizar uma avaliação do InfantSEE.
– FAQs do pessoal.
– Guia da cadeira de rodas.
– Fornecimento de formulários de avaliação clínica, formulários de história do paciente e etiquetas de endereço de retorno.
– Rastreamento do desenvolvimento
– Isso é tudo que existe! Você avaliou todas as áreas essenciais: história, binocularidade, estado refrativo, saúde ocular eacuidade. Agora, você precisa determinar se o bebê está na estrada do desenvolvimento ou se está “fora dos trilhos”. Se o bebé apresenta factores de risco fora da norma, é essencial uma monitorização cuidadosa. Para preocupações refrativas, lembre-se da regra 3×3 – o bebê retorna para três verificações de progresso com três meses de intervalo. É importante deixar espaço para a emmetropização, a forma da Mãe Natureza de ajudar a maioria das crianças a desenvolver uma visão normal. Após três visitas, no entanto, se o bebé ainda estiver fora da norma refractiva, é indicada a prescrição de lentes correctoras. A realização de exames oftalmológicos ao bebé permite a emmetropização do tomonitor durante muito tempo e determinar se é necessário intervir. Enquanto novas pesquisas indicam que a neuroplasticidade continua ao longo da vida, a intervenção precoce facilita o bom desenvolvimento visual, que pode ter um impacto profundo no desenvolvimento motor, social e cognitivo.6 Para maximizar o desenvolvimento da estereopse, quanto mais cedo o córtex visual for estimulado através de pontos retinianos correspondentes, melhor.7 Ao examinar o bebê antes da idade de um ano, você pode intervir quando a estereopse é anormal e dar a oportunidade de desenvolver uma boa estereopse e prevenir a ambliopia.7 Que oportunidade maravilhosa temos! Optometristas podem ajudar a criança a desenvolver as melhores capacidades visuais possíveis.8 Espero que você considere juntar-se a mim e aos outros 8.000 membros da AOA inscritos como provedores do InfantSEE. Essas crianças precisam da sua ajuda e você pode fazer uma verdadeira diferença em suas vidas!
Dr. Thau, um Fellow da Academia Americana de Optometria e um Fellow do Colégio de Optometristas em Desenvolvimento da Visão, é professor associado da Faculdade Estadual de Optometria da SUNY e curador da Associação Americana de Optometria. Ela é provedora do InfantSEE desde o início do programa, em 2005.
1. Duckman RH. Desenvolvimento Visual, Diagnóstico e Tratamento do Paciente Pediátrico. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of pre-hool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Abr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Projeto de Melhorias na Saúde Materna e Infantil: Resumo do Projeto. 2001 Ago.
4. Relatório da Força Tarefa sobre Deficiência da Visão e sua Reabilitação. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Conselho de Visão da América. Estratégias de prática: back toschool. Optometria 2000 Ago;71(8).
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2ª ed.Disponível em: http://aoa.org/x4816.xml (Acessado em setembro de 2009).