Por Zoe E. Lawrence, MD
Peer Reviewed
É 7 da manhã e o estagiário está arredondando os sinais vitais da noite para o dia. Um paciente diabético de meia idade que apresentou um NSTEMI teve uma temperatura de 99,5°F uma hora atrás. O interno passa para o próximo paciente, porque 99,5°F é maior que a temperatura corporal normal, mas não é uma febre, por isso não é necessária nenhuma intervenção… ou é?
A febre é sem dúvida o sinal de doença mais fácil de identificar. Em todo o mundo e desde há milhares de anos, tanto os leigos como os médicos reconhecem a correlação entre febre e doença. Embora a sensação geral de que uma febre significa um aumento da temperatura corporal seja generalizada, a definição exata de febre é um debate contínuo, assim como o seu propósito biológico. O dicionário oferece uma definição vaga de febre referindo-se simplesmente a um aumento da temperatura corporal acima do normal, mas na prática médica, uma temperatura de 100,4°F ou superior é geralmente considerada uma febre verdadeira.
O rigor com que esta definição é mantida pode depender do cenário clínico. O CDC e a OMS endossam publicamente esta definição de febre, entretanto, o IDSA adiciona um qualificador adicional no caso de neutropenia febril, definindo uma febre como uma temperatura de 100,4°F ou maior por pelo menos uma hora, ou uma temperatura única de 101°F ou maior. Esta diferença pode ser atribuída ao objectivo da definição – o CDC e a OMS procuram identificar pessoas com doenças que possam estar sujeitas a quarentena nacional ou estrangeira, enquanto a IDSA está a orientar a prática clínica em ambientes de cuidados intensivos. Notavelmente, todos esses três grupos dependem do corte aceito de 100,4°F, embora a evidência por trás desse número não seja tão clara quanto a abrangência dessa definição levaria a crer.
A definição comumente citada de febre como temperatura corporal de 100,4°F ou maior é atribuída a um trabalho de Carl Reinhold August Wunderlich de 1868. Depois de analisar mais de um milhão de leituras de temperatura de 25.000 pacientes, Wunderlich descobriu que a temperatura axilar média era de 98,6°F . Ele concluiu que a temperatura de uma pessoa saudável é mantida dentro de uma faixa estreita, raramente oscilando a mais de 0,9°F de sua linha de base. Ele também identificou o limite superior da faixa de temperaturas normais em uma pessoa saudável como 100,4°F, e assim ele definiu uma febre como qualquer temperatura acima desse limite. Como Wunderlich registrou e analisou essa quantidade gigantesca de dados em uma era antes dos computadores e software estatístico é questionável, mas mais de um século depois, sua definição ainda é amplamente aceita.
No reconhecimento do fato de que as orientações modernas de temperatura são baseadas nestes dados de idosos, Mackowiak et al se propuseram a avaliar os conceitos publicados por Wunderlich. Em um estudo com 148 pacientes saudáveis, eles coletaram 700 registros de temperatura e encontraram uma média de 98,2°F, mediana de 98,2°F, e uma modalidade de 98,1°F. Este estudo descobriu que a temperatura máxima oral em um adulto saudável era de 99,9°F e, portanto, concluiu que qualquer temperatura acima de 99,9°F constitui uma febre. Usando esta definição de febre, o mesmo grupo descobriu que o pico de temperatura durante a doença clínica com shigella estava significativamente relacionado com o número total de sinais e sintomas da infecção . Este achado questiona a importância de estabelecer um valor de corte de temperatura firme; como valores mais altos significam pacientes mais doentes, a febre é uma escala e não um valor binário.
Small and Clements conduziu uma análise de coorte retrospectiva em um departamento de emergência, e após analisar registros de mais de 121.000 pacientes, descobriu que uma temperatura inicial superior a 100,4°F na apresentação ao DE tinha uma especificidade >99% para o diagnóstico de infecção entre adultos . Entretanto, usando um limiar de 99,5°F aumentou a sensibilidade da previsão de infecção sem impactar muito a especificidade. Como tal, eles argumentam que a definição de febre deve ser reduzida para 99,5°F. Ainda outras fontes argumentam que, dada a variabilidade das evidências, qualquer aumento da temperatura superior a 1,8°F acima da temperatura corporal diurna normal constitui uma febre e que este ponto pode diferir de paciente para paciente e de manhã à noite.
As if the confusion regarding the definition of a fever were not enough, there are exceptions to this already hazy definition, and in certain populations infected patients may not raise their body temperature. Por exemplo, os idosos às vezes têm uma resposta de febre embotada ou retardada, e os pacientes idosos infectados podem não ter uma verdadeira resposta febril. A fisiopatologia por detrás desta mudança na resposta à febre com a idade ainda não foi completamente definida, contudo os modelos animais sugerem que a diminuição da produção de citocinas pode ser responsável. Outras pesquisas demonstram que os pacientes com lesão medular também têm uma resposta fisiológica à febre embotada devido à disfunção autonômica e à paralisia, o que causa um comprometimento na tremores, um dos principais mecanismos do corpo para elevar a temperatura central. Como resultado, a temperatura não se eleva na mesma medida que se elevaria em indivíduos saudáveis, e temperaturas mais baixas podem ser consistentes com respostas febris nesses pacientes.
Patientes com lesão medular não são os únicos pacientes neurológicos com interrupção da resposta termorregulatória. Pacientes com hemorragia subaracnoidea e outras lesões cerebrais primárias podem desenvolver uma febre inexplicável, referida como febre central. Pensa-se que as febres centrais são secundárias a uma perturbação das vias normais de regulação térmica e representam uma forma de febre totalmente diferente. Além disso, a insolação e a hipertermia são patofisiologicamente diferentes de uma febre. Nessas condições, a temperatura corporal é elevada sem um sinal correspondente das vias termorregulatórias. Em contraste, as febres são elevações da temperatura corporal que ocorrem em conjunto com um aumento do set point hipotalâmico.
Embora talvez um dos fatos médicos mais amplamente aceitos, a definição de febre é baseada em dados com mais de um século que não foram recriados com sucesso na era moderna da medicina baseada em evidências. Assim, da próxima vez que um paciente tiver uma temperatura de 99,5°F, talvez devêssemos todos pensar mais criticamente e investigar por outros marcadores de resposta inflamatória sistêmica antes de considerarmos essa temperatura como uma variante normal. Afinal, o que é uma febre?
Dr. Zoe E. Lawrence é médica residente da NYU Langone Health
Peer revisado por Howard Leaf, MD, medicina interna, NYU Langone Health
Image cortesia do Wikimedia Commons
Referência
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