Menopauza jest zdefiniowana jako brak miesiączki przez pełny rok, jak wspomniałam w części 1 tej dwuczęściowej serii dotyczącej menopauzy (w części 1 omówione zostały objawy naczynioruchowe). Średni wiek menopauzy w Stanach Zjednoczonych wynosi 51,3 lat, a ponad 85% kobiet doświadcza objawów związanych z niedoborem estrogenów na tym etapie życia. Objawy naczynioruchowe (VMS), szczególnie uderzenia gorąca i nocne poty, są najczęstszymi objawami menopauzy. Jednak objawy pochwowe, a konkretnie suchość pochwy wtórna do atrofii sromu i pochwy (VVA), mają znaczący wpływ na jakość życia.

VVA dotyka do 45% kobiet w Stanach Zjednoczonych, ale tylko część z nich poruszy ten problem ze swoim lekarzem. Co więcej, jeszcze mniejsza część pracowników służby zdrowia porusza ten temat ze swoimi pacjentkami. Jest to z pewnością obszar zainteresowania naszych pacjentów, a VVA nie powinno być zaniedbywane jako część ich ogólnego utrzymania zdrowia.

Stan hipoestrogeniczny związany z menopauzą powoduje zmiany anatomiczne i fizjologiczne w żeńskim układzie moczowo-płciowym. Zmiany te obejmują:

– Utrata komórek nabłonka powierzchownego, powodująca ścieńczenie tych tkanek.
– Utrata rugae pochwy.
– Utrata elastyczności pochwy.
– Zwężenie i skrócenie pochwy.
– Utrata podskórnej tkanki tłuszczowej w wargach sromowych większych.
– Zmniejszenie owłosienia łonowego.
– Zwężenie introitus.
– Zrastanie się warg sromowych mniejszych.
– Zmniejszenie się kapturka łechtaczki (lub napletka łechtaczki) i urethera.
– Ubytek glikogenu w komórkach nabłonka pochwy.
– Zmniejszenie liczby bakterii Lactobacillus i następcza zmiana flory pochwy.
– Alkalizacja pH pochwy.
– Zwiększone ryzyko infekcji i urazów narządów płciowych/pochwy.
– Zmniejszenie wydzieliny pochwy, smarowanie i suchość pochwy.

Te zmiany często powodują nieprzyjemne objawy suchości sromu i pochwy, nieprawidłowe absolutorium, swędzenie, podrażnienie i, najbardziej niepokojące wszystkich, bolesny seks (dyspareunia). Badania wykazały, że główną przyczyną hipoaktywnych zaburzeń pożądania seksualnego jest dyspareunia. Ponadto, do 55% kobiet po menopauzie z suchością pochwy mają jakąś formę dysfunkcji seksualnej. Liczby te są jeszcze wyższe u kobiet, które przeżyły raka piersi. Objawy te mogą mieć negatywny wpływ na funkcje seksualne kobiet, poczucie własnej wartości i ogólnej jakości życia.

A kobieta nie musi być aktywna seksualnie, aby być dotknięte VVA. U kobiet nieuprawiających seksu, VVA powoduje suchość, swędzenie i podrażnienie. Jeden z najlepszych opisów, jaki usłyszałam od pacjentki z objawami, brzmiał następująco: „Jestem sucha jak piasek tam na dole, doktorze. Co mogę na to poradzić?”

Na szczęście, kobiety nie muszą cierpieć w milczeniu. Jako ich dostawcy usług medycznych, możemy edukować nasze pacjentki na temat możliwości leczenia tego problemu menopauzalnego.

Dostępne opcje leczenia

Pierwszym podejściem dla kobiet z łagodnym VVA są niehormonalne terapie miejscowe, takie jak lubrykanty. Po zastosowaniu przed stosunkiem płciowym, środki nawilżające powinny pomóc zmniejszyć tarcie, a następnie zmniejszyć ból związany z suchością pochwy podczas stosunku płciowego.

Dostępne są również środki nawilżające pochwę, i one również mogą pomóc zminimalizować tarcie podczas stosunku. W przeciwieństwie do smarów, jednak, pochwy nawilżacze przylegają do skóry i pomóc pułapkę wilgoci. Chociaż dane dotyczące skuteczności nawilżaczy pochwy są ograniczone, produkty te podobno pomagają poprawić suchość pochwy, równowagę pH i elastyczność, a także mogą pomóc zmniejszyć swędzenie.1 Zazwyczaj nawilżacze pochwy muszą być stosowane częściej niż tylko przed stosunkiem, ponieważ nawilżacze mają na celu zapewnienie „długoterminowej” ulgi w suchości pochwy. Niektóre raporty cytują skutki aplikacji może trwać do 3 lub 4 dni.

Skoro etiologia VVA jest brak estrogenów, to rozumie się samo przez się, że najlepsze leczenie tych objawów jest przywrócenie estrogenów do tkanek układu moczowo-płciowego. Jeśli pacjentka ma umiarkowane lub ciężkie objawy VVA i są one dla niej bardziej uciążliwe niż inne objawy pomenopauzalne, takie jak VMS, to zalecanym leczeniem jest miejscowe stosowanie estrogenów.

Istnieje wiele metod – pierścienie, tabletki i kremy – oraz dawek do wyboru, przy czym selektywny modulator receptora estrogenowego (SERM) ospemifen jest najnowszą opcją leczenia (tabela).

Według North American Menopause Society, dodawanie progestyny u kobiet stosujących małe dawki estrogenów dopochwowych nie jest już wskazane.2 Co więcej, badania kliniczne wykazały, że miejscowe estrogeny nie mają wykrywalnego wpływu na występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.3

Zazwyczaj przepisuję najniższą dawkę miejscową potrzebną do uzyskania wyników. Ważna jest indywidualna ocena każdej pacjentki i dostosowanie leczenia do jej specyficznych potrzeb. Należy edukować pacjentów na temat właściwego stosowania leku i znaczenia dawkowania podtrzymującego. Ponadto, pacjenci muszą być świadomi, że odwrócenie tych zmian nie następuje z dnia na dzień. Często potrzeba raczej od dwóch do sześciu tygodni, zanim pojawi się zauważalna zmiana. Jednakże, gdy produkty te są właściwie stosowane, zwykle działają cuda w ciągu kilku tygodni. Rezultaty są widoczne zarówno w badaniu klinicznym, jak i w poziomie zadowolenia pacjentów.

1. ACOG practice bulletin no. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123:202-216.

2. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2013;20:888-902. DOI: 10.1097/gme.0b013e3182a122c2

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 556: postmenopausal estrogen therapy: route of administration and risk of venous thromboembolism. Obstet Gynecol. 2013;121:887-890.