Oto kilka wykresów pomocnych w identyfikacji i lokalizacji ostrego STEMI w 12-odprowadzeniowym EKG.

Prowadzenia współistniejące

Co mamy na myśli, kiedy mówimy, że odprowadzenia są współistniejące?

Prowadzenia współistniejące są obok siebie anatomicznie. Oglądają ten sam ogólny obszar serca (konkretnie lewą komorę).

Na przykład, te stany na górnym środkowym zachodzie są przylegające, ponieważ wszystkie dotykają się i znajdują się w tym samym regionie kraju.

Przewodniki dolne (II, III i aVF) oglądają dolną ścianę lewej komory. Należy pamiętać, że odprowadzenia dolne tworzą lewy dolny róg 12-odprowadzeniowego EKG.

Prowadzenia przegrodowe (V1 i V2) oglądają ścianę przegrodową lewej komory. Często są one grupowane razem z odprowadzeniami przednimi.

Prowadzenia przednie (V3 i V4) oglądają przednią ścianę lewej komory. Kiedy w odprowadzeniach V1-V4 występuje uniesienie odcinka ST, często mówimy po prostu „okluzja LAD.”

Prowadzenia boczne (I, aVL, V5 i V6) obserwują boczną ścianę lewej komory. Elektrody I i aVL są często określane jako odprowadzenia boczne wysokie, ponieważ ich elektroda dodatnia znajduje się na lewym ramieniu. Odprowadzenia V5 i V6 są często określane jako odprowadzenia boczne niskie, ponieważ ich elektrody dodatnie znajdują się na bocznej ścianie lewej klatki piersiowej.

Dodatkowo, dowolne dwa odprowadzenia przedsercowe, które a obok siebie są przylegające. Innymi słowy, V4 i V5 są przylegające, mimo że V4 jest odprowadzeniem przednim, a V5 bocznym. Ma to sens, jeśli weźmie się pod uwagę, że odprowadzenia V4 i V5 znajdują się obok siebie na klatce piersiowej pacjenta.

Co z uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniu aVR? Czy nie wskazuje ono na okluzję lewej tętnicy wieńcowej? To nie jest takie proste! Omówiłem to tutaj. Stephen Smith, M.D. daje świetny przegląd tutaj.

Warto wspomnieć, że standardowe 12-odprowadzeniowe EKG wykonuje stosunkowo słabą pracę badając boczną ścianę lewej komory i nie bada bezpośrednio tylnej ściany lewej komory.

To jest powód, dla którego czasami przeoczamy ostry STEMI w dystrybucji tętnicy okalającej.

Rescue One EMS Prehospital Program © 1999 Centric Medical Communications

Pomyśl o tym w ten sposób. Istnieją 3 główne nasierdziowe tętnice wieńcowe, prawa tętnica wieńcowa (RCA), lewa przednia zstępująca (LAD) i okalająca (LCX).

Zrozumiałe jest, że około 33% udokumentowanych ostrych STEMI powinno wystąpić w dystrybucji każdej z 3 głównych tętnic. Ale to nie jest to, co znajdujemy! Około 40% STEMI udokumentowano w RCA, 40% w LAD, a tylko 20% w LCX!

Dlatego tak ważne jest poszukiwanie tak zwanego „niemego elektrokardiograficznie” STEMI o wysokim stopniu bocznym i dokładne badanie prawych odprowadzeń przedsercowych (V1-V3) pod kątem zmian wzajemnych, które mogą wskazywać na STEMI tylne!

Można również rozważyć użycie zmodyfikowanych odprowadzeń V7, V8 i V9 w celu zwiększenia czułości.

O zawale prawej komory można przeczytać tutaj.

Prowadzenia reciprokalne

Co mamy na myśli, gdy mówimy, że odprowadzenie jest reciprokalne?

To znaczy, że podczas ostrego STEMI, kiedy uniesienie odcinka ST jest obecne w odprowadzeniach skierowanych w stronę ostrego urazu, obniżenie odcinka ST będzie często obecne w innych odprowadzeniach.

Wiele teorii zostało wysuniętych, aby pomóc wyjaśnić wzajemne zmiany. Nie mogę ich wszystkich tutaj omówić, ale rozważmy ten diagram zmodyfikowany z A Mechanism for ST Depression Associated with Contiguous Subendocardial Ischemia przez Hopenfeld et al. J Cardiovasc Electrophys, 2004: 15(10), 1200—1206.

Modelowanie komputerowe wykazało, że w miarę jak strefa niedokrwienia rozciąga się od wsierdzia do nasierdzia, tworzy względnie dodatni obszar powyżej strefy niedokrwienia i względnie ujemny obszar na granicach niedokrwienia.

Ten model komputerowy pomaga wyjaśnić, dlaczego wzajemne zmiany mogą pojawić się przed uniesieniem odcinka ST! Obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu aVL jest często pierwszym objawem EKG ostrego STEMI w odcinku dolnym!

Niezależnie od tego, dlaczego dochodzi do wzajemnych zmian, doświadczenie kliniczne pokazuje, że najważniejsze wzajemne zmiany można zaobserwować między wysokimi odprowadzeniami bocznymi (I i aVL) a odprowadzeniami dolnymi (II, III i aVF).

Niekiedy można zauważyć wzajemne zmiany w odprowadzeniach przednich (V1, V2, V3 i V4). Zmiany te są związane z uszkodzeniem tylnej ściany lewej komory.

Zmiany odwrotne nie zawsze muszą być obecne (w rzeczywistości często nie występują przy okluzji LAD), ale kiedy są obecne, stanowią bardzo silny dowód na to, że u pacjenta występuje ostry STEMI.

Czy potrzebujesz kompleksowego szkolenia w zakresie interpretacji 12-odprowadzeniowego EKG?

Sprawdź nasz kurs 12-odprowadzeniowego EKG oparty na wideo w ECG Medical Training!

Dalsza lektura

12-odprowadzeniowe EKG – schematy ułożenia odprowadzeń

Morfologia odcinka ST

Zawał prawej komory

Dokrwienie nie lokalizuje się! Co to oznacza?

Przewodnik po zrozumieniu artefaktów EKG

.