Warfaryna jest przyjmowana doustnie w celu zahamowania działania witaminy K. Witamina ta jest niezbędna do efektywnego wytwarzania czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek przeciwzakrzepowych C&S. Warfaryna jest podawana raz dziennie. Monitoruje się ją za pomocą czasu protrombinowego i międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR).
Warfaryna jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym (NTI). Kiedy INR spada poniżej 2,0 wzrasta ryzyko zakrzepicy, a kiedy INR wzrasta powyżej 4,0 wzrasta ryzyko poważnego krwawienia.
Sprawdź swoją wiedzę w symulacji rzeczywistego przypadku pacjenta J.B., u którego zaplanowano operację wymiany stawu biodrowego lewego.
- Zalecenia terapeutyczne dotyczące warfaryny
- Długość działania
- Częstotliwość dawkowania
- Monitorowanie
- Some Drug Interactions With Warfarin
- Dietary And Other Interactions With Warfarin
- Początkowanie terapii warfaryną
- Czy istnieją jakieś przeciwwskazania?
- Czy pacjent został poinstruowany na temat interakcji lekowych i diety opartej na stałej dawce witaminy K?
- Czy uzyskano wyjściowe wartości PT, APTT i liczby płytek krwi?
- Początkowanie terapii: Dose Adjustment
- Stable Patients: Dosing Algorithm To Achieve INR Of 2.0 – 3.0
- Evaluation Of Atrial Fibrillation
Zalecenia terapeutyczne dotyczące warfaryny
| Choroba | ZakresINR |
|---|---|
| DVT/PE | 2.0-3.0 |
| Migotanie przedsionków | 2.0-3.0 |
| Zawał mięśnia sercowego | 2.0-3.0 |
| Mechaniczne zastawki serca | 2.5-3,5 |
Długość działania
Warfaryna potrzebuje 4-7 dni do uzyskania optymalnego działania. Duże dawki obciążające nie skracają znacząco czasu do osiągnięcia pełnego efektu terapeutycznego, ale powodują gwałtowny spadek stężenia białka C, co może zwiastować paradoksalną zakrzepicę w pierwszych dniach leczenia warfaryną. Poniżej przedstawiono ogólne zalecenia dotyczące stosowania warfaryny.
- Początek terapii od szacowanej dziennej dawki podtrzymującej (2-5 mg).
- Pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni często wymagają małych dawek dobowych warfaryny (2-4 mg).
- Pacjenci są zdezorientowani stosowaniem naprzemiennych dawek dobowych (np. 7,5 i 5,0 mg).
- Nieznaczne zmiany INR można zwykle osiągnąć przez małe zmiany dawki (15% lub mniej).
- 4-5 dni jest wymagane po każdej zmianie dawki lub każdej nowej diecie lub interakcji lekowej, aby osiągnąć nowy stan równowagi przeciwzakrzepowej.
Częstotliwość dawkowania
Dziennie
Monitorowanie
Warfaryna jest monitorowana za pomocą jednoetapowego czasu protrombinowego. Czas protrombinowy podaje się w sekundach, jako stosunek czasu protrombinowego w sekundach do średniego normalnego czasu protrombinowego w danym laboratorium oraz jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). INR jest najbardziej wiarygodnym sposobem monitorowania czasu protrombinowego.
Some Drug Interactions With Warfarin
| Drugs That May Lengthen PT | Drugs That May Shorten PT | ||
|---|---|---|---|
| (wyższy INR; zwiększone działanie warfaryny) | (niższy INR; zmniejszony efekt warfaryny) | ||
| Antybiotyki | Antyzapalenia | Alkohol | Penicylina |
| Karbenicylina | Allopurinol | Antacydy | Rifampina |
| Erytromycyna | Fenoprofen | Leki przeciwhistaminowe | Spironolakton |
| Flukonazol | Ibuprofen | Barbiturany | Sukralfat |
| Isoniazyd | Indometacyna | Karbamazepina | Trazodon |
| Ketokonazol | Naproksen | Cholestyramina | Witamina C (duże dawki) |
| Metronidazol | Fenylbutazon | Gryzofulwina | |
| Moksalaktam | Piroxicam | Haloperidol | |
| i inne cefalosporyny |
Sulfinpyrazon | Oralne środki antykoncepcyjne | |
| Trimetoprimsulfa | Zileuton | ||
| Leki antyarytmiczne | |||
| Amiodaron | |||
| Kwintydyna | |||
| Pozostałe | |||
| Sterydy anaboliczne | Omeprazol | ||
| Cymetydyna | Fenytoina | ||
| Klofibrat | |||
| Tamoksyfibrat | |||
| Podstawa do leczenia. | Tamoxifen | ||
| Disulfiram | Tyroksyna | ||
| Lovastatyna | Witamina E (duże dawki) | ||
Pamiętać: Interakcje leków z warfaryną nie zawsze są znane lub możliwe do przewidzenia. Należy powtórzyć oznaczenie INR 5-7 dni po dodaniu, odjęciu lub zmianie dawki któregokolwiek z leków u pacjenta otrzymującego warfarynę.
Dietary And Other Interactions With Warfarin
Pacjenci przyjmujący warfarynę powinni stosować dietę o stałej zawartości witaminy K.
- Minimalizować zmiany w spożyciu zielonych warzyw liściastych (szpinak, zielenina i brokuły), zielonego groszku i orientalnej zielonej herbaty.
Stany, które zakłócają wchłanianie witaminy K lub zaburzają czynność wątroby, nasilają działanie warfaryny.
- Spodziewać się dłuższego czasu protrombinowego u pacjentów z CHF, żółtaczką, zapaleniem wątroby, niewydolnością wątroby, biegunką lub rozległą chorobą nowotworową lub chorobą tkanki łącznej.
- Należy spodziewać się dłuższego czasu protrombinowego, gdy pacjenci otrzymujący warfarynę są hospitalizowani z jakiegokolwiek powodu.
Zmiany metaboliczne mogą wpływać na czas protrombinowy.
- Należy spodziewać się dłuższego czasu protrombinowego u pacjentów z nadczynnością tarczycy lub wysoką gorączką.
- Oczekiwać krótszego czasu protrombinowego u pacjentów z niedoczynnością tarczycy.
Początkowanie terapii warfaryną
Czy istnieją jakieś przeciwwskazania?
- Ciąża
- Historia plamicy wywołanej przez warfarynę
- Aktywne krwawienie
Czy pacjent został poinstruowany na temat interakcji lekowych i diety opartej na stałej dawce witaminy K?
Czy uzyskano wyjściowe wartości PT, APTT i liczby płytek krwi?
| Dzień 1 | Dzień 2 | Dzień 3 | Dzień 4 &po | ||
| W-pacjenta Antykoagulacja | Warfaryna Dawka | 5 mg | 5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
* Należy nakładać na siebie przez 3-5 dni leczenie heparyną.5 dni z heparyną w przypadkach z aktywną zakrzepicą
| Dzień 1 | Dzień 2 | Dzień 3 | Dzień 4 &po | ||
| Poza leczeniem.pacjent Antykoagulacja | Warfaryna Dawka | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg | 2-5 mg |
| INR** | INR | ||||
** Począwszy od 3. dnia, Należy dostosować kolejne dawki zgodnie z poniższymi wskazówkami na podstawie INR. W 1. tygodniu należy oznaczyć INR 3-4 razy; w 2. tygodniu 2 razy; następnie co tydzień do uzyskania stabilizacji; następnie co miesiąc. Pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni często wymagają małych dawek dobowych warfaryny (2-3 mg).
Początkowanie terapii: Dose Adjustment
| Dzień | INR | Dawkowanie |
|---|---|---|
| 3 | <1.5 1.5-1.9 2.0-3.0 >3.0 |
5.0 – 10.0 mg 2,5 – 5,0mg 0,0 – 5,0 mg 0,0 |
| 4 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10,0 mg 5,0 – 7,5 mg 0,0 – 5.0 mg 0,0 |
| 5 | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
10.0 mg 7,5 – 10,0 mg 0,0 – 5,0mg 0,0 |
| 6 | <1.5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 |
7,5 – 12,5 mg 5,0 – 10,0 mg 0,0 – 7,5 mg 0,0 |
Stable Patients: Dosing Algorithm To Achieve INR Of 2.0 – 3.0
Warfarin Sodium¹: Monitoring and Dosage Adjustment in Stable Anticoagulated Patients (based on a starting dose of 4 mg/d)
| INR² | Action |
|---|---|
| >10.0 | Stop warfarin. Skontaktować się z pacjentem w celu przeprowadzenia badań. |
| 7,0-10,0 | Zaprzestać stosowania warfaryny na 2 dni; zmniejszyć dawkę tygodniową o 25% lub o 1 mg/d przez następny tydzień (łącznie 7 mg); powtórzyć badanie PT³ za 1 tydzień. |
| 4,5-7,0 | Zmniejszyć dawkę tygodniową o 15% lub o 1 mg/d przez 5 dni następnego tygodnia (łącznie 5 mg); powtórzyć PT za 1 tydzień. |
| 3,0-4,5 | Zmniejszyć dawkę tygodniową o 10% lub o 1 mg/d przez 3 dni następnego tygodnia (łącznie 3 mg); powtórzyć PT za 1 tydzień. |
| 2,0-3,0 | Bez zmian. |
| 1,5-2.0 | Zwiększyć dawkę tygodniową o 10% lub o 1 mg/d przez 3 dni następnego tygodnia (łącznie 3 mg); powtórzyć PT za 1 tydzień. |
| <1,50 | Zwiększyć dawkę tygodniową o 15% lub o 1 mg/d przez 5 dni następnego tygodnia (łącznie 5 mg); powtórzyć PT za 1 tydzień. |
¹ – Coumadin®, tabletka 1mg
² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , gdzie:
x = czas protrombinowy próbki (sek)
y = średni normalny czas protrombinowy (sek)
z =
Evaluation Of Atrial Fibrillation
| Migotanie przedsionków w zapisie EKG (stałe lub przerywane) |
||||||
 |
||||||
| Pobierz wywiad i badanie przedmiotowe (zastawkowe, choroba niedokrwienna lub nadciśnienie serca obecne? Cukrzyca lub tyreotoksykoza?) |
||||||
|
||||||
| Wykonanie powierzchniowego badania echokardiograficznego (zastawkowa choroba serca, obecna skrzeplina w przedsionku lub przedsionku lub dysfunkcja LV?) |
||||||
|
||||||
| Choroba zastawkowa, niedokrwienna lub nadciśnieniowa serca; cukrzyca, przebyty udar lub TIA; lub pacjent w wieku 65 lat lub starszy. |  |
Zakrzepica? Rozważ TEE |
 |
Brak choroby serca lub choroby ogólnoustrojowej wykrytej i pacjent ma mniej niż 65 lat. |
||
|
|
|||||
| Antykoagulacja Warfaryną do INR 2,0-3.0 |
Bez antykoagulacji („Samotny migotacz przedsionków”) |
|||||
Jeżeli przeciwwskazana jest antykoagulacja o małej intensywności, aspiryna w dawce 325 mg dziennie może przynieść pewne korzyści, ale w większości porównań warfaryna wypadła lepiej niż aspiryna.
Sprawdź swoją wiedzę w symulacji rzeczywistego przypadku pacjenta J.B., zaplanowanej do operacji wymiany lewego biodra.
Nowy mobilny podręcznik terapii przeciwzakrzepowej zostanie wkrótce wydany. Teraz mogą Państwo przeglądać wszystkie informacje dotyczące dawkowania na swoim urządzeniu mobilnym. Aby uzyskać więcej informacji, prosimy o kontakt z nami..