Abstract
Przypadkowo spotkaliśmy pacjenta z historią dożylnego przyjmowania narkotyków, u którego wystąpiła gorączka, złe samopoczucie i nudności, a u którego stwierdzono jamiste zmiany w płucach. Nieoczekiwanie, w piątym dniu pobytu w szpitalu, w wielokrotnych posiewach krwi wyhodowano gram dodatnie prątki, które następnie zidentyfikowano jako Mycobacterium fortuitum. U pacjenta wykonano echokardiogram przezprzełykowy, który wykazał wegetacje zastawki aortalnej i trójdzielnej. Biopsja wątroby wykazała ziarniniakowe zapalenie wątroby. Co ciekawe, poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy obniżył się pod wpływem antybiotykoterapii. Mycobacterium fortuitum jest wszechobecny na całym świecie, występuje w wodzie wodociągowej i glebie. M. fortuitum jest zwykle uważany za zanieczyszczenie. Rozsiana infekcja wywołana przez tę bakterię u immunokompetentnego gospodarza jest niezwykle rzadka. Większość przypadków zakażeń rozsianych odnotowano u pacjentów z upośledzoną odpornością. U osób immunokompetentnych M. fortuitum wywołuje zakażenia u ludzi głównie przez bezpośrednią inokulację, w tym zlokalizowane zakażenia ran pourazowych i chirurgicznych oraz sepsę związaną z cewnikami. U naszego pacjenta, HIV-ujemnego, przyjmującego dożylnie narkotyki, wystąpiła sepsa wywołana przez Mycobacterium fortuitum, połączona z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, septycznymi zatorami płucnymi i ziarniniakowym zapaleniem wątroby. Co ciekawe, pacjentka przyznała się do sporadycznego używania wody z kranu do mieszania heroiny, kiedy skończyła się jej sterylna woda, co naszym zdaniem było prawdopodobnym źródłem M. fortuitum.
1. Wprowadzenie
Przypadkowo spotkaliśmy pacjenta z historią dożylnego przyjmowania narkotyków (IDU), u którego stwierdzono gorączkę, złe samopoczucie i nudności oraz kawitacyjne zmiany w płucach. Nieoczekiwanie, w piątym dniu posiewu krwi wyhodowano prątki Gram dodatnie (GPR), co doprowadziło nas do przygody w poszukiwaniu właściwego rozpoznania i leczenia.
2. Przypadek
49-letnia kobieta, która aktywnie zażywała heroinę dożylnie, została przyjęta z gorączką, dreszczami, nocnymi potami, złym samopoczuciem, nudnościami i utratą masy ciała o 15 funtów przez 2 miesiące. Około miesiąc przed przyjęciem pacjentka miała cuchnący, sączący się ropień skóry na lewym ramieniu w miejscu wstrzyknięcia heroiny, który był leczony trimetoprimem/sulfametoksazolem przepisanym na izbie przyjęć. Mimo że ropień ustąpił, pogorszyły się jej objawy konstytucjonalne. Nie zgłaszała kaszlu, wymiotów, biegunki, bólu brzucha ani dyzurii i nie przyjmowała regularnie żadnych leków. Codziennie zażywała heroinę i od 20 lat paliła papierosy. Była więziona przez 9 miesięcy około pięć lat przed przyjęciem.
W badaniu fizykalnym pacjentka była wyniszczona i niedożywiona. Była przytomna, czujna, w pełni zorientowana i nie odczuwała ostrego niepokoju. Temperatura wynosiła 39,4°C, ciśnienie krwi 115/69, tętno 127, częstość oddechów 20, a wysycenie tlenem 99% w powietrzu atmosferycznym. Obszar poprzedniego zakażenia w miejscu wstrzyknięcia był zagojony. Stwierdzono liczne ślady po igłach w dole nadgarstkowym. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych szyjnych i pachowych, a płuca były czyste osłuchowo. Badanie układu sercowo-naczyniowego wykazało regularną tachykardię z prawidłowym S1 i S2. Nie stwierdzono szmerów ani dodatkowych dźwięków serca. Badanie jamy brzusznej wykazało łagodną tkliwość prawego górnego kwadrantu przy głębokim palpacji i rozstaw wątroby 14 cm w prawej linii środkowo-obojczykowej.
Laboratorium wykazało leukocytozę 11.2, wyraźnie podwyższoną fosfatazę alkaliczną 1210 jednostek/L (norma 38-126) i gamma-glutamylotranspeptydazę (GGT) 957 jednostek/L (norma 12-43), jak również nieznacznie podwyższone AST 125 jednostek/L, ALT 55 jednostek/L i bilirubinę całkowitą 1,5 mg/dl z bilirubiną bezpośrednią 0,9 mg/dl. W badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono guzek w lewym płucu dolnym. Tomografia komputerowa klatki piersiowej z dożylnym wzmocnieniem kontrastowym wykazała obwodowy 1,7 cm guzek wnękowy w lewym płacie dolnym oraz obwodowy 3 cm masywny naciek w prawym płacie dolnym (ryc. 1). USG jamy brzusznej wykazało hepatomegalię bez ogniskowych nieprawidłowości. Pacjentowi włączono empirycznie wankomycynę z powodu podejrzenia gronkowcowego zapalenia wsierdzia oraz zastosowano izolację oddechową z powodu możliwej gruźlicy. Ponieważ pacjent nie produkował plwociny, wykonano bronchoskopię, a rozmaz AFB oraz posiew z popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych były ujemne. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykazało prawidłową funkcję skurczową bez wegetacji. Wynik badania serologicznego w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C był pozytywny, a HIV był negatywny. W 3. dobie pacjentka nadal gorączkowała i miała tachykardię, jej ciśnienie krwi spadło do 85/44 i do wankomycyny dodano piperacylinę/tazobaktam oraz resuscytację płynami dożylnymi. Chociaż początkowo posiew krwi był ujemny, po 5 dniach w wielu hodowlach wyhodowano gram dodatnie prątki, które wyglądały na rozgałęzione. Podejrzewano Nocardia, dlatego włączono trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX), a następnie kontynuowano podawanie wankomycyny i piperacyliny/tazobaktamu. Następnie konsultant ds. chorób zakaźnych zalecił zamianę wankomycyny na linezolid, aby odpowiednio zabezpieczyć się przed możliwym rozsianym zakażeniem Nocardia. W związku z tym u pacjenta zastosowano linezolid, piperacylinę/tazobaktam i TMP/SMX. Po rozpoczęciu antybiotykoterapii u pacjenta wystąpiła gorączka, normotensja i znacznie lepsze samopoczucie. W 14. dobie życia pacjentka została wypisana do domu z doustnym linezolidem i TMP/SMX, jednak nie stawiła się na wizytę kontrolną i nie przyjmowała leków. Pacjentka została ponownie przyjęta 14 dni później z nawrotem wszystkich wcześniejszych objawów.
(a)
(b)
(a)
(b)
Cast CT klatki piersiowej pokazuje obwodowy 1.7 cm w lewym płacie dolnym (a) i obwodowy 3 cm masywny naciek w prawym płacie dolnym (b).
Około 15 dni po pierwszym przyjęciu, laboratorium referencyjne zgłosiło, że prątki gram dodatnie były również kwasooporne i zidentyfikowało je jako Mycobacterium fortuitum. Organizm wyhodowano w 6 tlenowych butelkach z 15 posiewów krwi uzyskanych podczas dwóch przyjęć do szpitala. Był on wrażliwy na linezolid, imipenem, ciprofloksacynę, amikacynę, doksycyklinę i sulfametoksazol, a oporny na klarytromycynę, cefoksytynę i tobramycynę. Podczas drugiego przyjęcia do szpitala pacjentka otrzymała dożylnie linezolid i ciprofloksacynę oraz doustnie TMP/SMX, uzyskując poprawę kliniczną. Wykonano echokardiogram przezprzełykowy, w którym stwierdzono wegetacje zastawki aortalnej i trójdzielnej (ryc. 2). Biopsja wątroby wykazała ziarniniakowe zapalenie wątroby (ryc. 3). W posiewie z biopsji wątroby nie udało się zidentyfikować żadnych organizmów. Jednak poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy obniżył się po leczeniu antybiotykami (ryc. 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Echokardiogram przezprzełykowy ukazujący wegetacje zastawki trójdzielnej (a) i aortalnej (b) zgodne z zapaleniem wsierdzia.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Próbka biopsji wątroby z barwieniem H&E ukazująca ziarniniaka nieserowaciejącego. (b) W większym powiększeniu, ziarniniak składa się z mieszaniny komórek zapalnych, w tym histiocytów nabłonkowych i limfocytów.
Tendencja poziomu fosfatazy zasadowej w surowicy w odpowiedzi na leczenie antybiotykami. (Normalny poziom w surowicy wynosi 38-126 jednostek/L.)
Pacjentka ukończyła sześciotygodniowy kurs antybiotyków podawanych dożylnie i została wypisana na doustnych lekach bactrim i ciprofloksacyna z zamiarem kontynuowania antybiotykoterapii przez 6-12 miesięcy. Doradzono jej w zakresie możliwości leczenia uzależnienia od narkotyków.
3. Dyskusja
Mycobacterium fortuitum jest wszechobecne na całym świecie, występuje w wodzie wodociągowej, glebie i kurzu. Należy do szybko rosnącej grupy prątków niegruźliczych, rosnących w kulturze w ciągu tygodnia, szybko w porównaniu do innych prątków. M. fortuitum jest zwykle traktowany jako zanieczyszczenie. Zakażenie rozsiane wywołane przez tę bakterię u immunokompetentnego gospodarza jest niezwykle rzadkie. Większość zakażeń rozsianych odnotowano u pacjentów z upośledzoną odpornością. U osób z prawidłową odpornością M. fortuitum wywołuje zakażenia u ludzi głównie przez bezpośrednią inokulację, w tym zlokalizowane zakażenia ran pourazowych i chirurgicznych oraz sepsę związaną z cewnikami. Rzadko występują inne zakażenia, takie jak zapalenie rogówki, zapalenie wsierdzia zastawek protetycznych, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych i choroby płuc. U naszego pacjenta, HIV-ujemnego, przyjmującego dożylnie narkotyki, wystąpiła posocznica wywołana przez Mycobacterium fortuitum, związana z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, septycznymi zatorami płucnymi i ziarniniakowym zapaleniem wątroby.
Nasz pacjent najprawdopodobniej zaraził się M. fortuitum poprzez dożylne przyjmowanie narkotyków, z bakteriemią i zapaleniem wsierdzia. Po zadaniu dalszych pytań okazało się, że pacjent jest zapisany do programu wymiany igieł, który zapewnia sterylne igły, wodę i wybielacz dla IDU w mieście Baltimore. Nasza pacjentka zgłosiła, że skrupulatnie przestrzegała zasad aseptyki. Na przykład, kiedy skończyły jej się sterylne igły, czyściła swoje zużyte igły wybielaczem. Czasami jednak, gdy zabrakło sterylnej wody, do mieszania heroiny używała wody z kranu. Co ciekawe, woda z kranu jest jednym z powszechnych źródeł M. fortuitum. Co więcej, prątki są oporne na niskie stężenie wybielacza. Dlatego też nasz pacjent prawdopodobnie selektywnie wstrzykiwał M. fortuitum, a nie bardziej powszechny Staphylococcus aureus, który zostałby zabity przez wybielacz i nie jest ogólnie obecny w wodzie z kranu.
Zapalenie wsierdzia wywołane przez M. fortuitum jest rzadkie, do tej pory odnotowano tylko 20 przypadków. W większości tych przypadków do zakażenia dochodziło na zastawkach protetycznych, zarówno mechanicznych jak i biologicznych. Zapalenie wsierdzia zastawek natywnych wywołane przez ten drobnoustrój jest jeszcze rzadsze – do tej pory opisano tylko 4 przypadki (tab. 1). Nasz przypadek jest czwartym opisem przypadku ziarniniakowego zapalenia wątroby wywołanego przez M. fortuitum i drugim opisem przypadku podwójnego natywnego zapalenia wsierdzia wywołanego przez M. fortuitum. Ponadto jest to pierwszy opis przypadku M. fortuitum native valve endocarditis i granulomatycznego zapalenia wątroby u tego samego pacjenta.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M. fortuitum jest cienką, rozgałęziającą się, gram dodatnią pałeczką. Nocardia jest zwykle pierwszym podejrzanym organizmem, gdy zidentyfikowane zostaną rozgałęziające się pałeczki gram dodatnie, co może prowadzić do opóźnienia właściwego leczenia. Barwienie metodą Ziehl-Nielsen acid-fast może być pomocne w różnicowaniu tych organizmów. Jednakże szybko rosnące prątki łatwiej ulegają dekoloryzacji pod wpływem kwaśnego alkoholu, co czyni je trudniejszymi do wybarwienia niż prątki rosnące powoli. W rezultacie, barwienie metodą acid-fast może być zmienne.
Empiryczne leczenie ciężkiej rozsianej postaci M. fortuitum obejmuje pozajelitową amikacynę plus dwa z następujących leków: tobramycyna, cefoksytyna i lewofloksacyna. Alternatywą jest zastosowanie kombinacji wszystkich trzech ostatnich leków. Badanie wrażliwości jest bardzo ważne przy wyborze antybiotyków ze względu na różnice we wrażliwości pomiędzy gatunkami szybko rosnących prątków. W przypadku ciężkiej choroby należy rozpocząć leczenie przynajmniej dwoma lekami, na które wrażliwy jest izolat M. fortuitum i kontynuować je przez 2-6 tygodni, aż do uzyskania wyraźnej poprawy klinicznej, a następnie stosować doustną terapię dwoma skutecznymi lekami przez 6-12 miesięcy. Wnioski
Bakterie z rodzaju Mycobacterium powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej bakteriemii wywołanej przez GPR u pacjentów z dożylnym przyjmowaniem leków w wywiadzie, jak również z posocznicą związaną z cewnikami i dializami. Barwienie AFB może być pomocne w przypadku identyfikacji rozgałęzionych GPR w tlenowych butelkach rozmazu krwi. Granulomatyczne zapalenie wątroby, które może rozwinąć się wtórnie do bakteriemii prątków gruźlicy, objawia się nieproporcjonalnym wzrostem stężenia fosfatazy zasadowej w surowicy.
Podziękowania
Nie istnieją żadne potencjalne konflikty interesów lub finansowania. Praca została przedstawiona na American College of Physicians in the Annual Meeting 2011 w San Diego, CA.