Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Senior Lecturer, Department of Nursing and Midwifery, University of Hertfordshire

– Odpowiedniej podaży tlenu w celu zaspokojenia zapotrzebowania

– Odpowiedniej ilości składników odżywczych w celu zaspokojenia potrzeb metabolicznych

– Wymiany płynów w celu podtrzymania zubożonej objętości krążącej.

Jeśli pacjent ma obrzęk spowodowany ostrą chorobą, to ostatecznie ustępuje on i poprawia się ból, dysfunkcja lub unieruchomienie, których aktualnie doświadcza. Jednak w warunkach przewlekłych powstawanie obrzęku może być kontrolowane jedynie poprzez interwencje medyczne lub przepisane leki.

Obrzęk

Obrzęk jest nieprawidłowym gromadzeniem się płynu w tkankach, który może gromadzić się w przestrzeni śródmiąższowej lub wewnątrzkomórkowej. Przyczyny obu rodzajów obrzęku są różne (Tabela 1). Obrzęk śródmiąższowy i wewnątrzkomórkowy nie wykluczają się wzajemnie. Obrzęk śródmiąższowy może prowadzić do obrzęku, który może spowodować odcięcie dopływu krwi, co prowadzi do obrzęku wewnątrzkomórkowego. Obrzęk wewnątrzkomórkowy może prowadzić do uszkodzenia komórek, co będzie stymulować uwalnianie mediatorów i odpowiedź zapalną (IR).

Obrzęk jest problemem dystrybucji płynu i niekoniecznie wskazuje na nadmiar płynu (McCance i Huether, 1997). Jest on zwykle związany z przyrostem masy ciała, obrzękiem i opuchlizną, ciasno dopasowanymi ubraniami i butami, ograniczonym ruchem w obszarze dotkniętym chorobą i objawami związanymi z podstawowym stanem patologicznym.

Przedziały płynu ustrojowego

Całkowita woda w organizmie jest powszechnie dzielona na dwie objętości:

– Objętość płynu zewnątrzkomórkowego (ECF)

– Objętość płynu wewnątrzkomórkowego (ICF).

W przypadku przeciętnego mężczyzny woda wewnątrzkomórkowa stanowi około 40% całkowitej masy ciała, a woda zewnątrzkomórkowa około 20%. Płyn zewnątrzkomórkowy jest dalej dzielony na:

– osocze

– płyn śródmiąższowy (ISF).

Trzeci przedział płynu, znany jako płyn transkomórkowy, jest odrębnym zbiorem płynów, o małej objętości, i jest ogólnie zaliczany do płynu śródmiąższowego (Tabela 2).

Skład elektrolitów w przedziałach płynu ustrojowego

Składy solutu w przedziałach płynu pozakomórkowego i płynu wewnątrzkomórkowego są elektrolitami, to jest produktami związku jonowego zdysocjowanego w roztworze, i są wyraźnie różne w każdym przedziale (Edwards, 2001). Kationy niosą ładunek dodatni, a aniony – ujemny.

Głównym kationem płynu pozakomórkowego jest sód (Na+), natomiast głównym kationem płynu wewnątrzkomórkowego jest potas (K+). Głównymi anionami płynu pozakomórkowego są chlorki (CL-) i wodorowęglany (HCO3-), a aniony płynu wewnątrzkomórkowego to białka – które są przeważnie naładowane ujemnie – i fosforany organiczne.

Obrzęk śródmiąższowy

Istnieje wiele różnych typów obrzęku śródmiąższowego. Są one nazwane według mechanizmów, które je powodują i mogą być miejscowe lub uogólnione (Tabela 3).

Obrzęk śródmiąższowy powstaje na trzy sposoby:

– Zmiany w dynamice kapilar z powodu zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego lub zmniejszonego ciśnienia onkotycznego osocza

– Stymulacja zapalnej odpowiedzi immunologicznej

– Niedrożność układu limfatycznego.

Zmiany w dynamice naczyń włosowatych

Krew w naczyniach włosowatych jest zawsze pod ciśnieniem. Płyn cały czas wycieka z naczyń włosowatych do przestrzeni śródmiąższowej, aby umożliwić wnikanie składników odżywczych do komórek (Marieb, 2001). Wyciek ten nie ma jednak wpływu na objętość krążącą, ponieważ ruch płynu w przeciwnym kierunku równoważy ją.

Przeciwstawne siły określają płyn przemieszczający się z osocza do przestrzeni śródmiąższowej i odwrotnie. Płyn przemieszczający się z kapilar do przestrzeni śródmiąższowej nazywany jest filtracją, a płyn przemieszczający się do kapilar z przestrzeni śródmiąższowej nazywany jest absorpcją (Germann i Stanfield, 2002).

Dwie siły rządzą ruchem płynu przez ścianę kapilary:

– Gradient ciśnienia hydrostatycznego (HP)

– Gradient ciśnienia osmotycznego.

Gradient ciśnienia hydrostatycznego

Gradient ciśnienia hydrostatycznego to różnica między ciśnieniem hydrostatycznym płynu wewnątrz kapilary i na zewnątrz kapilary, określana na podstawie ciśnienia krwi. Tam, gdzie ciśnienie hydrostatyczne jest wyższe, woda ma tendencję do przemieszczania się od strony o wyższym ciśnieniu hydrostatycznym do strony o niższym ciśnieniu, wypychając wodę z kapilar. Ciśnienie hydrostatyczne w kapilarze zmienia się, ponieważ ciśnienie krwi stale spada, gdy krew przepływa z tętniczego końca kapilary do końca żylnego. W przeciwieństwie do tego, nie ma zmienności ciśnienia hydrostatycznego na zewnątrz kapilary.

Ciśnienie hydrostatyczne wewnątrz kapilary maleje od 38mmHg na końcu tętniczym do 16mmHg na końcu żylnym, a ciśnienie hydrostatyczne na zewnątrz kapilary wynosi 1mmHg. Dlatego ciśnienie hydrostatyczne spada z 38 – 1 = 37mmHg na końcu tętniczym do 16 – 1 = 15mmHg na końcu żylnym.

Gradient ciśnienia osmotycznego

Gradient ciśnienia osmotycznego to różnica pomiędzy ciśnieniem osmotycznym płynu wewnątrz kapilary i na zewnątrz kapilary. Gdy istnieje gradient ciśnienia osmotycznego, woda ma tendencję do wypływania ze strony, gdzie ciśnienie osmotyczne jest wyższe. Jest to uwarunkowane stężeniem białka pomiędzy osoczem a płynem śródmiąższowym, ponieważ tworzy ono różnicę w ciśnieniu osmotycznym pomiędzy wnętrzem i zewnętrzem kapilary. Ciśnienie osmotyczne wywierane przez białka jest określane jako ciśnienie onkotyczne (OP).

Ponieważ stężenie białek w osoczu jest wyższe niż stężenie białek w płynie śródmiąższowym, gradient ciśnienia onkotycznego jest skierowany do wewnątrz i ma tendencję do wpychania wody do naczyń włosowatych.

W warunkach prawidłowych stężenie białek w osoczu wynosi 6-8 gramów na 100 ml, co wielokrotnie przewyższa stężenie białek w płynie śródmiąższowym. Ciśnienie onkotyczne osocza wynosi około 25 mmHg, natomiast ciśnienie płynu śródmiąższowego jest pomijalnie małe. Dlatego gradient ciśnienia onkotycznego przez ścianę kapilary wynosi 25 – 0 = 25mmHg.

Ciśnienie filtracji netto (NFP)

Kierunek przepływu wody przez ścianę kapilary jest określony przez ciśnienie filtracji netto, które jest różnicą pomiędzy ciśnieniem hydrostatycznym a ciśnieniem onkotycznym: NFP = HP – OP

Gdy znak ciśnienia filtracyjnego netto jest dodatni, gradient ciśnienia hydrostatycznego jest większy od gradientu ciśnienia onkotycznego i płyn przepływa na zewnątrz (filtracja); gdy jest ujemny, gradient ciśnienia onkotycznego jest większy od gradientu ciśnienia hydrostatycznego i płyn przepływa do wewnątrz (absorpcja).

Zakładając, że gradient ciśnienia hydrostatycznego wynosi 37mmHg na tętniczym końcu kapilary, a gradient ciśnienia onkotycznego wynosi 25mmHg, ciśnienie filtracji netto wynosi 37 – 25 = 12mmHg, co sprzyja filtracji. Zakładając, że ciśnienie hydrostatyczne spada do 15mmHg na żylnym końcu kapilary, ciśnienie filtracyjne netto na końcu wynosi 15 – 25 = -10mmHg, co sprzyja wchłanianiu. Filtracja i absorpcja zachodzą w obrębie tej samej kapilary, aby umożliwić składnikom odżywczym (glukozie) przejście do komórki.

Większość płynu odfiltrowanego z płynu pozakomórkowego wraca do krążenia, ale istnieje deficyt netto wynoszący 2mmHg. Można by założyć, że ta niewielka ilość płynu pozostaje w przestrzeni śródmiąższowej i prowadzi do powstawania obrzęków lub zmniejszenia objętości krwi. Ale tak nie jest, ponieważ około trzy litry przefiltrowanego płynu jest pobierane z przestrzeni śródmiąższowej i zwracane do krążenia przez układ limfatyczny.

– Część 2 będzie badać różne przyczyny obrzęków

.