US Pharm. 2015;40(12):HS5-HS11.
ABSTRACT: Marskość wątroby jest niejednorodnym rozpoznaniem, które wpływa na czynność wątroby, w tym na metabolizm i klirens leków, ale dokładny efekt pozostaje niejasny. Wśród pracowników służby zdrowia istnieją błędne przekonania i znaczne zróżnicowanie praktyki w zakresie stosowania leków przeciwbólowych u pacjentów z dysfunkcją wątroby. W oparciu o ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności, acetaminofen jest preferowanym lekiem przeciwbólowym u pacjentów z chorobami wątroby, którzy nie piją aktywnie, i można go podawać w dawce do 2 do 3 g/dobę. Należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) ze względu na ich działania niepożądane w postaci zaburzeń czynności nerek, retencji płynów i zwiększonego ryzyka krwawienia. Opioidy powinny być stosowane ostrożnie i rozpoczynane od produktów o natychmiastowym uwalnianiu w małych dawkach z wydłużonymi przerwami i ścisłym monitorowaniem. Wszystkie leki przeciwbólowe powinny być starannie miareczkowane w celu uzyskania bezpiecznego i odpowiedniego uśmierzenia bólu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Kirroza jest definiowana jako trwałe zwłóknienie wątroby wtórne do uszkodzenia lub urazu. Jest to rozpoznanie heterogenne, powodujące różnego stopnia tworzenie się guzków, dysfunkcję narządów, powikłania oraz znaczną zachorowalność i śmiertelność. Wśród przyczyn marskości wątroby wymienia się nadużywanie alkoholu, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, nowotwory oraz niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby.1 „Przewlekła choroba wątroby i marskość wątroby” jako rozpoznanie podstawowe stanowiła w 2010 r. przyczynę ponad 101 000 przyjęć do szpitala.2 W 2013 r. została zgłoszona jako główna przyczyna zgonów u osób w wieku od 25 do 64 lat oraz 12. główna przyczyna zgonów we wszystkich grupach wiekowych, powodując ponad 36 000 zgonów.2

Niestety liczby te mogą być niedoszacowane ze względu na ograniczenia kryteriów diagnostycznych kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD), w których nie uwzględnia się powikłań związanych z marskością wątroby. Jedno z badań sugeruje, że liczba zgonów związanych z wątrobą może być nawet dwukrotnie wyższa niż ta podawana obecnie przez CDC.3

Pracownicy służby zdrowia znają istotną rolę wątroby w metabolizmie i usuwaniu wielu leków. Marskość wątroby może prowadzić do rozwoju zaburzeń portohepatycznych, ostatecznie zmniejszając metabolizm pierwszego przejścia, który występuje w przypadku wielu leków doustnych. Zmniejszona produkcja albumin może również powodować zwiększone stężenie wolnych leków związanych z białkami. Ogólnie uważa się, że w miarę postępu zaburzeń czynności wątroby eliminacja leków jest upośledzona; jednak u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub rakiem wątroby, przy braku marskości wątroby, klirens leków może ulec jedynie niewielkiej zmianie.4 Nie wiadomo, w jakim stopniu marskość wątroby wpływa na rozmieszczenie leków.

Chociaż niektóre leki mają określone parametry dostosowania dawki przez nerki, dostosowanie dawki przez wątrobę może nie być łatwo dostępne. W wielu badaniach oceniano farmakokinetykę i stężenie analgetyków w surowicy pacjentów, które niekoniecznie korelują z odpowiedzią pacjenta. Inne dostępne badania koncentrowały się głównie na wirusowym zapaleniu wątroby typu C, chociaż u wielu pacjentów zaburzenia czynności wątroby i marskość wątroby występują z innych przyczyn. Punktacja Childa-Pugha, która nie jest powszechnie obliczana w praktyce, często ukierunkowuje dawkowanie, ale wynikające z tego zalecenia mogą być nadal niejasne bez jasnych wytycznych dotyczących zastosowania klinicznego. Postępowanie z chorymi może być dodatkowo skomplikowane przez współistniejące zaburzenia czynności nerek, związane z chorobą wątroby, takie jak zespół wątrobowo-nerkowy, lub z inną przyczyną.4

Zastosowanie leków przeciwbólowych w marskości wątroby

Zarządzanie bólem jest często wyzwaniem dla pracowników służby zdrowia, ale pozostaje bardzo ważnym elementem zapewnienia wysokiej jakości opieki nad chorymi i jest częstym czynnikiem wpływającym na zadowolenie pacjentów.5 Stwierdzono dużą częstość występowania bólu wśród pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby – od 32% do 77%.6-8 Stwierdzono, że ból i schematy leczenia bólu oparte na opioidach są istotnymi czynnikami predykcyjnymi korzystania z opieki zdrowotnej przez pacjentów z chorobami wątroby.8

Jeden z retrospektywnych przeglądów wykazał, że 77% pacjentów przed przeszczepem wątroby (n = 108) zgłaszało ból ciała, przy czym ponad jedna trzecia wskazywała na ból w wielu miejscach.7 Ból podobno wpływał na pracę, sen, mobilność, apetyt, zadowolenie i nastrój. Około 90% pacjentów zgłosiło, że otrzymywało leczenie farmakologiczne, jednak tylko 33% z nich odczuwało ulgę. Krótko działające opioidy były przepisywane w 40% przypadków, a 32% pacjentów zgłosiło, że przepisano im pięć lub więcej leków przeciwbólowych. Autorzy doszli do wniosku, że ból u pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby (end-stage liver disease, ESLD) jest bardzo częsty, wpływa na funkcjonowanie i często jest niedostatecznie leczony, pomimo licznych przepisywanych terapii farmakologicznych.7

Polifarmacja została zasugerowana jako powszechne podejście do leczenia bólu, prawdopodobnie z powodu zbyt ostrożnych lekarzy przepisujących leki, którzy stosują bardzo niskie dawki kilku leków zamiast starannego miareczkowania i optymalizacji mniejszej liczby środków.7 Polifarmacja zwiększa koszty, komplikuje zrozumienie skuteczności środków, tworzy duplikacje terapeutyczne i zwiększa nieodłączne ryzyko interakcji lek-lek i działań niepożądanych. Leczenie bólu w marskości wątroby jest złożonym obszarem farmakoterapii z unikalnym uwzględnieniem zmienionej patofizjologii wątroby i delikatnej równowagi pomiędzy odpowiednim uśmierzaniem bólu i unikaniem istotnych potencjalnych działań niepożądanych.7

Acetaminofen

Powszechnie uważa się, że należy unikać stosowania acetaminofenu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby ze względu na dobrze znane ryzyko hepatotoksyczności w przypadku przedawkowania. Ryzyko to jest bezpośrednio związane z wysyceniem innych szlaków metabolicznych i wyczerpaniem zapasów glutationu (GSH).5 Około 5% acetaminofenu jest metabolizowane przez enzymy CYP450 (głównie 2E1, a także 1A3 i 3A4) do reaktywnego metabolitu – iminy N-acetylo-p-benzochinonu (NAPQI). W obecności GSH, NAPQI jest sprzęgany i wydalany nerkowo. Gdy GSH jest niedostępny, NAPQI gromadzi się i powoduje martwicę i apoptozę hepatocytów.

Alkoholicy mogą rozwijać indukcję CYP2E1 z powodu przewlekłego spożywania alkoholu i mają obniżone poziomy GSH z powodu niedożywienia. Takie zmiany fizjologiczne mogą powodować u tych pacjentów zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby wywołanego przez acetaminofen. W związku z tym istnieją obawy, że wszyscy pacjenci z marskością wątroby mają mniejsze stężenie GSH i zwiększone ryzyko hepatotoksyczności acetaminofenu. Chociaż udokumentowano wydłużony okres półtrwania u pacjentów z marskością wątroby, nie są dostępne prospektywne, długoterminowe badania oceniające bezpieczeństwo stosowania acetaminofenu. Niektóre badania sugerują, że uszkodzenie wątroby występuje rzadko przy odpowiednim dawkowaniu i że acetaminofen jest dobrze tolerowany w stabilnej przewlekłej chorobie wątroby w dawce do 4 g/dobę, bez dowodów na zwiększoną aktywność CYP lub krytycznie uszczuplone zasoby GSH.5,9,10

Całkowite dawki dobowe acetaminofenu wynoszące od 2 do 3 g są zalecane zarówno do krótko-, jak i długoterminowego stosowania u pacjentów z marskością wątroby, którzy nie piją aktywnie alkoholu, na podstawie opinii ekspertów.4,5 Wbrew powszechnemu przekonaniu, acetaminofen jest uważany za środek preferowany w zaburzeniach czynności wątroby, jeżeli jest utrzymywany w granicach całkowitej dawki dobowej, ale należy go unikać u pacjentów aktywnie spożywających alkohol.4,11,12 Dożylne podawanie acetaminofenu jest przeciwwskazane w ciężkich zaburzeniach czynności wątroby i ciężkiej aktywnej chorobie wątroby.13

Nonsteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

U pacjentów z marskością wątroby można spodziewać się zmian w metabolizmie i biodostępności NLPZ ze względu na znaczny metabolizm CYP i wiązanie z białkami.5 Jednak obawy pacjentów z marskością wątroby dotyczą przede wszystkim fizjologicznego działania NLPZ. Leki te hamują syntezę prostaglandyn, prowadząc do zmniejszenia nerkowego przepływu krwi i wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) oraz upośledzenia nerkowego wydalania sodu i wody, co może pogorszyć wodobrzusze i zwiększyć ryzyko wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego u pacjentów z marskością wątroby.4 Wiadomo, że NLPZ powodują podrażnienie przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforację oraz zwiększają ogólne ryzyko krwawienia u pacjentów z powodu hamowania produkcji tromboksanu A2 przez płytki krwi.4,5 Z powodu trombocytopenii, zmniejszonej syntezy czynników krzepnięcia i żylaków przełyku związanych z nadciśnieniem wrotnym, pacjenci z marskością wątroby mogą być narażeni na większe ryzyko krwawienia, które może zagrażać życiu.4 Z tych powodów należy unikać stosowania NLPZ w marskości wątroby.

Opioidy

Opioidy są najczęściej stosowaną klasą leków w analgezji, szczególnie umiarkowanego i silnego bólu lub bólu, którego nie uśmierzają acetaminofen i NLPZ. Opioidy mogą przyczyniać się do istotnych powikłań marskości wątroby, w tym do przyspieszenia encefalopatii, co uzasadnia ostrożność w ich stosowaniu.5 Należy pamiętać, że działanie opioidów można odwrócić za pomocą naloksonu, natomiast powikłania nieleczonego lub niedostatecznie leczonego bólu mogą być istotne.14 Opioidy mogą być konieczne po uzyskaniu nieodpowiednich wyników odpowiedniego leczenia niefarmakologicznego i nieopioidowego.7

Oksydacja jest głównym szlakiem metabolicznym opioidów (często za pośrednictwem enzymów CYP), z wyjątkiem morfiny, i uważa się, że zaburzenia czynności wątroby mają na nią wpływ.4,15 Oksydacja jest zmniejszona w chorobach wątroby, co prowadzi do zmniejszenia klirensu leku i (lub) zwiększenia doustnej dostępności biologicznej przy zmniejszonym metabolizmie pierwszego przejścia. Uważa się, że na glukuronidację w mniejszym stopniu wpływają łagodne i umiarkowane zaburzenia czynności wątroby, natomiast w przypadku ciężkiej choroby wpływ ten może być znaczny.4 Mając na uwadze powyższe rozważania, uważa się, że niektóre opioidy są bezpieczne, skuteczne i preferowane w stosunku do NLPZ w leczeniu bólu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego przy zastosowaniu zmniejszonych dawek i wydłużonych odstępów czasu. Jednak ze względu na niejasne zalecenia decyzję w tej sprawie często pozostawia się ocenie klinicznej lekarza.15 Stosowanie leków długodziałających można rozważyć dopiero po ustaleniu bezpiecznego i skutecznego dawkowania leków krótkodziałających.5

Tramadol: Tramadol ulega metabolizmowi wątrobowemu w ponad 80%.4 Chociaż spodziewano się, że może on przynosić mniejszą ulgę w bólu u pacjentów z marskością wątroby ze względu na zmniejszoną biotransformację, nie zaobserwowano tego w badaniach klinicznych.4 W jednym z badań odnotowano istotną różnicę w stężeniu szczytowym (Cmax) i czasie szczytowym (Tmax), klirens zmniejszony o połowę oraz okres półtrwania eliminacji do 3 razy dłuższy niż u pacjentów z nowotworami wątroby w porównaniu z 10 zdrowymi osobami z grupy kontrolnej.16 Autorzy zalecają wydłużenie odstępów między dawkami, uznając tramadol w dawce 50 mg co 12 godzin za bezpieczny i skuteczny. Inni zalecają stosowanie 25 mg co 8 godzin w zaburzeniach czynności wątroby.5 Źródła informacji o lekach, takie jak Lexicomp, zalecają stosowanie 50 mg co 12 godzin u pacjentów z marskością wątroby i podają, że produkt o przedłużonym uwalnianiu nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężkimi (klasa C wg Child-Pugh) zaburzeniami czynności wątroby.17

Tramadol może być korzystny w leczeniu nieprzezwyciężonego bólu ze względu na częściowe hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i działanie na obwodowe drogi bólowe.5 Należy zachować ostrożność stosując tramadol u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie oraz w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi, ze względu na jego działanie obniżające próg drgawkowy i możliwość rozwoju zespołu serotoninowego. Dawkę i częstość stosowania tramadolu należy również zmniejszyć w zależności od czynności nerek.17

Hydrokodon i oksykodon: Hydrokodon i oksykodon są metabolizowane przez CYP2D6 i 3A4 do ich silniejszych metabolitów, odpowiednio hydromorfonu i oksymorfonu.5 Działanie przeciwbólowe tych leków może być słabsze u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby z powodu zmniejszonej konwersji do ich aktywnych metabolitów, podczas gdy zmniejszony klirens i wydłużony okres półtrwania może powodować więcej działań niepożądanych.4,5 Zaleca się rozpoczynanie leczenia od mniejszych dawek i wydłużonych odstępów czasu, z zachowaniem odpowiedniego odstępu między dawkami w celu uniknięcia kumulacji i miareczkowania w zależności od odpowiedzi pacjenta. Należy zachować ostrożność stosując produkty złożone z acetaminofenu (np. Vicodin, Percocet), upewniając się, że całkowita dobowa dawka acetaminofenu mieści się w zalecanym limicie 2 do 3 g/dobę ze wszystkich źródeł.5

Morfina: Uważa się, że morfina charakteryzuje się wysoką ekstrakcją wątrobową w metabolizmie pierwszego przejścia, co sprawia, że jej biodostępność po podaniu doustnym u zdrowych pacjentów wynosi jedynie 30% do 40%.4,5 Morfina jest metabolizowana przez wątrobę do morfino-6-glukuronidu (aktywny metabolit) i morfino-3-glukuronidu (nieaktywny metabolit o potencjalnym działaniu neurotoksycznym), które są następnie usuwane nerkowo. Przy zmniejszonym metabolizmie pierwszego przejścia u pacjentów z marskością wątroby morfina jest prawdopodobnie bardziej biodostępna i zaleca się stosowanie mniejszych dawek doustnych.4,5,15 Badania konsekwentnie wykazują zmniejszony klirens i wydłużony okres półtrwania morfiny u pacjentów z marskością wątroby. Zaleca się nawet dwukrotne zwiększenie odstępu między dawkami w celu uniknięcia kumulacji leku, zarówno w przypadku podawania dożylnego, jak i doustnego.5 Morfiny należy unikać w przypadku zaburzeń czynności nerek, w tym zespołu wątrobowo-nerkowego, ze względu na znaczną kumulację jej metabolitów i ryzyko neurotoksyczności.4

Hydromorfon: W niektórych badaniach odnotowano nawet czterokrotne zwiększenie Cmax po podaniu pojedynczej dawki hydromorfonu o natychmiastowym uwalnianiu u pacjentów z umiarkowaną chorobą wątroby, co wynika ze zmniejszonego metabolizmu pierwszego przejścia w zaburzeniach czynności wątroby i dużej ekstrakcji wątrobowej.4 Zaleca się rozpoczęcie leczenia od mniejszych dawek, ale z zachowaniem podobnego odstępu między dawkami.4,5 Nie badano farmakokinetyki hydromorfonu u pacjentów z ciężką chorobą wątroby. Wydaje się, że na klirens hydromorfonu nie mają wpływu, zwłaszcza zaburzenia czynności nerek. Sugerowano jednak, aby nie stosować hydromorfonu w zespole wątrobowo-nerkowym ze względu na obserwowane ryzyko gromadzenia się jego neuropobudzającego metabolitu, hydromorfonu-3-glukuronidu.4

Fentanyl: Chociaż fentanyl jest silnie związany z białkami, uważa się, że marskość wątroby nie ma na niego wpływu.4,5,15 Fentanyl może być lepiej tolerowany u pacjentów z marskością wątroby, ponieważ nie ma toksycznych metabolitów.4 Jednak fentanyl może nie być najbardziej odpowiednim środkiem ze względu na bardzo dużą siłę działania i inne scenariusze kliniczne (np, ostry ból, leczenie ambulatoryjne i konieczność podawania doustnego).15

Stosowanie plastrów transdermalnych z fentanylem jest zalecane przez niektórych autorów jako opcja pierwszego rzutu w przypadku nieprzezwyciężonego bólu, ale jest to kontrowersyjne, ponieważ u pacjentów z marskością wątroby stwierdzono zwiększone stężenie Cmax i pole pod krzywą (AUC) podczas stosowania plastrów, odpowiednio o 35% i 73%.4,5,18 Należy pamiętać, że stosowanie plastrów z fentanylem należy rozważać dopiero po określeniu zapotrzebowania na opioidy poprzez miareczkowanie krótko działających opioidów.15 Zaleca się rozpoczynanie leczenia od 50% zwykle stosowanej dawki w przypadku łagodnych do umiarkowanych zaburzeń czynności wątroby i unikanie stosowania w przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby.18 Fentanyl jest uważany za dobrą opcję w przypadku zaburzeń czynności nerek, a w zespole wątrobowo-nerkowym można rozważyć podanie dożylne, ponieważ jest jednym z opioidów, na które zaburzenia czynności nerek mają najmniejszy wpływ.4,5

Meperydyna: W obecnej praktyce meperydyna jest rzadko stosowana w analgezji ze względu na ryzyko wystąpienia drgawek w wyniku nagromadzenia się jej metabolitu – normeperydyny. Chociaż stężenie normeperydyny może być mniejsze ze względu na zmniejszoną aktywność CYP u tych pacjentów, to jednak występuje zwiększona biodostępność związana ze zmniejszonym wiązaniem z białkami i opóźnionym klirensem, a metabolit może nadal się gromadzić.4,5,15 Należy unikać stosowania meperydyny w marskości wątroby.

Kodeina: U zdrowych pacjentów działanie przeciwbólowe kodeiny jest zmienne ze względu na zmienność fenotypową CYP2D6, wpływającą na konwersję do morfiny. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby stężenie kodeiny w surowicy może być bardziej zmienne z powodu zmniejszonej aktywności CYP, co powoduje osłabienie działania przeciwbólowego.4,5,15 Ze względu na ogólny brak badań u pacjentów z marskością wątroby nie zaleca się stosowania kodeiny.

Metadon: W leczeniu uzależnienia od opioidów często stosowany jest metadon. Lek ten stwarza wiele problemów ze względu na znaczną zmienność międzyosobniczą w zakresie biodostępności, wiązania z białkami i długiego okresu półtrwania.4,5,15 Metadon jest metabolizowany głównie przez CYP3A4.15 Kumulacja może wystąpić przy powtarzanym dawkowaniu w przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby, a stężenie w osoczu może być zwiększone po ostrym spożyciu alkoholu.4 Nie badano stosowania metadonu do analgezji u pacjentów z chorobami wątroby; dlatego nie zaleca się stosowania go u tych pacjentów.4 Jednak korzyści z monitorowania programów utrzymania metadonu w przypadku uzależnienia od opioidów, np. nadużywania heroiny, mogą przewyższać potencjalne ryzyko.5

Buprenorfina: Doustne podawanie buprenorfiny, częściowego agonisty opioidów mu, powoduje rozległy metabolizm pierwszego przejścia i słabe działanie przeciwbólowe, natomiast podawanie podjęzykowe pozwala na uniknięcie inaktywacji około 50% do 55% leku przez CYP3A4.4,15 Niestety, obecnie nie są dostępne badania nad buprenorfiną pozwalające określić, czy konieczne jest dostosowanie dawki lub czy farmakokinetyka pozostaje niezmieniona w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Zgłaszano przypadki zapalenia wątroby podczas stosowania buprenorfiny u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności wątroby. Z tych powodów buprenorfinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami wątroby.

Różne

Lidokaina: Miejscowe stosowanie plastrów z lidokainą jest często rozważane w celu kontroli bólu zlokalizowanego. Chociaż uważa się, że doustna lidokaina ma wysoką ekstrakcję wątrobową z metabolizmem pierwszego przejścia, nie znaleziono literatury omawiającej farmakokinetykę lub zastosowanie plastrów z lidokainą do leczenia bólu u pacjentów z marskością wątroby.19 Ból w zaburzeniach czynności wątroby może być rozproszony i/lub związany z wodobrzuszem, co ogranicza wskazania do stosowania plastrów z lidokainą.7 Ze względu na brak dowodów i możliwą toksyczność, lidokainę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i tylko w przypadku bólu zlokalizowanego.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA): TCA od dawna są podstawą terapii bólu neuropatycznego.5 TCA ulegają metabolizmowi pierwszego przejścia i wydalaniu przez nerki. Środki te są dobrze znane ze swojego działania antycholinergicznego, na które pacjenci z marskością wątroby mogą być bardziej podatni. Istotnym problemem jest zaparcie, które u tych pacjentów może poprzedzać encefalopatię wątrobową. Leki te powinny być stosowane ostrożnie i tylko w razie konieczności. Jeśli są stosowane, nortryptylina i desipramina mogą być preferowane ze względu na mniejszą siłę działania i mniejszą sedację, tachykardię i niedociśnienie ortostatyczne. Zaleca się rozpoczynanie od małych dawek w chorobach wątroby i powolne miareczkowanie w zależności od reakcji pacjenta.4

Leki przeciwdrgawkowe: Leki przeciwdrgawkowe również odgrywają rolę w leczeniu bólu neuropatycznego (poprzez modulację neuroprzekaźników), ale są one powszechnie metabolizowane przez wątrobę i wydalane z moczem.5 U pacjentów z marskością wątroby może być konieczne stosowanie mniejszych dawek i wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami. Karbamazepina jest związana z hepatotoksycznością i należy jej unikać u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Gabapentyna jest preferowanym lekiem, ponieważ nie jest metabolizowana wątrobowo ani nie wiąże się z białkami, ale powinna być dostosowana do czynności nerek.4

Podsumowanie i zalecenia

W przypadku wszystkich pacjentów leczenie bólu musi być zindywidualizowane w oparciu o korzyści w stosunku do ryzyka, ze ścisłym monitorowaniem działania przeciwbólowego i działań niepożądanych. Leczenie bólu powinno obejmować wielodyscyplinarne podejście obejmujące interwencje farmakologiczne, behawioralne, psychologiczne i fizyczne, aby osiągnąć najlepsze wyniki i zoptymalizować jakość życia, bezpiecznie i skutecznie. Lekarze muszą zawsze pamiętać o zwiększonym potencjale uszkodzenia wątroby wywołanego przez leki u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą wątroby, w tym marskością wątroby.5 Pamiętając o profilach farmakokinetycznych i działaniach niepożądanych różnych leków przeciwbólowych, lekarze powinni rozważyć zalecenia przedstawione w TABELI 1, aby uzyskać bezpieczną i odpowiednią kontrolę bólu u pacjentów z marskością wątroby.

.