Diagnoza obrazowa: Rapidly Enlarging Scrotal Hematoma: A Complication of Femoral Access?

Raza Askari, MD; Rami N Khouzam, MD, FACC, FACP, FASNC, FASE, FSCAI; Dwight A Dishmon, MD, FACC

Perm J 2017;21:16-111

https://doi.org/10.7812/TPP/16-111

E-pub: 05/22/2017

Prezentacja przypadku

69-letni mężczyzna ze znaną kardiomiopatią niedokrwienną zgłosił się do naszego oddziału ratunkowego z bólem w klatce piersiowej. Wykonano u niego cewnikowanie serca przez prawe dojście udowe, a następnie wszczepiono stent uwalniający lek do środkowej części lewej tętnicy zstępującej przedniej i rozpoczęto podwójne leczenie przeciwpłytkowe aspiryną i klopidogrelem. Po interwencji miejsce arteriotomii zostało zamknięte za pomocą urządzenia do zamykania naczyń Mynx (CardinalHealth Inc, Dublin, OH). Nie odnotowano żadnych bezpośrednich powikłań po zabiegu. W ciągu nocy u pacjenta wystąpiło niedociśnienie tętnicze z obrzękiem prącia wraz z powiększającym się stopniowo krwiakiem moszny (ryc. 1). Nie uwidoczniono obrzęku ani krwiaka w miejscu dostępu. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazała obecność tkanki miękkiej rozciągającej się od miednicy do moszny (Rycina 2). Podstawowy poziom hemoglobiny u pacjenta przed zabiegiem wynosił 10,5 g/dl, a hematokryt 32,2%. W chwili stwierdzenia obrzęku hemoglobina pacjenta spadła do 7,5 g/dl, a hematokryt do 23,3%. Wymagał przetoczenia 2 jednostek koncentratu krwinek czerwonych.

Następnego dnia rano, z powodu utrzymującego się spadku hemoglobiny i nasilającego się obrzęku moszny, pacjenta pilnie przewieziono do pracowni cewnikowania w celu wykonania angiografii prawej tętnicy udowej z dojścia przez lewą tętnicę udową. Angiogram udowy wykazał ciągły tryskający strumień krwi z miejsca dostępu do prawej tętnicy udowej wspólnej (ryc. 3), prawdopodobnie z powodu przebicia tylnej ściany podczas cewnikowania serca. Wykonano przezskórną angioplastykę balonową przy użyciu balonu zgodnego o wymiarach 8 mm x 40 mm z przedłużonym napełnianiem (ponad 5 minut) w celu tamponady miejsca tylnego sączenia. Kolejny angiogram nie wykazał dowodów krwawienia z tętnicy udowej wspólnej (ryc. 4). Angiogram w projekcji ortogonalnej powtórzono kilka minut później z podobnymi wynikami.

W ciągu następnej doby parametry hemodynamiczne i hematologiczne pacjenta ustabilizowały się. Obserwowano stopniowe zmniejszanie się obrzęku moszny, aż do całkowitego ustąpienia, co potwierdzono podczas badania kontrolnego 2 tygodnie później.

Dyskusja

Krwawienie z miejsca dostępu jest ważnym powikłaniem dostępu udowego podczas cewnikowania serca. Przyczyny krwawienia z dostępu obejmują wielokrotne nakłucia, nakłucia tylnej ściany, awarię urządzenia zamykającego lub krwawienie resztkowe z pierwotnego miejsca.1,2 Najbardziej przerażającą manifestacją krwawienia z dostępu udowego jest krwotok zaotrzewnowy prezentujący się jako hipotensja, ból pleców/brzucha i następstwa ostrej utraty krwi, niedokrwistość bez żadnych jawnych objawów krwawienia. Objawy te mogą wydłużać pobyt w szpitalu, a w rzadkich przypadkach mogą być śmiertelne. Krwawienie z dostępu udowego występuje w 0,82% przypadków po przezskórnej interwencji wieńcowej.1 Krwawienie zaotrzewnowe jest najbardziej katastrofalną manifestacją krwawienia z dostępu, występującą w 0,29% przypadków.3 Krwiak moszny występuje, gdy patyczek znajduje się na lub bardzo blisko więzadła pachwinowego, a krew przemieszcza się wzdłuż powrózka nasiennego do moszny. Według naszej wiedzy w literaturze opisano tylko kilka przypadków rozwoju krwiaka moszny po uzyskaniu dostępu przez tętnicę udową.4,5 Nie wykazano, aby częstość występowania powikłań krwotocznych różniła się w zależności od tego, czy zastosowano urządzenie zamykające czy nie.3

Diagnostyka krwawienia zaotrzewnowego jest wykonywana za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej.6 Rozpoznanie krwiaka moszny można postawić za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej.6 Leczenie krwiaka moszny obejmuje działania zachowawcze, w tym uniesienie moszny i resuscytację dożylną krystaloidami lub preparatami krwiopochodnymi, a także otwarte zabiegi chirurgiczne.4 Ucisk pod kontrolą ultrasonografii7 i wstrzyknięcie trombiny pod kontrolą ultrasonografii8 to nieinwazyjne metody, które są skuteczne w przypadku tętniaków rzekomych tętnicy udowej, ale jest mało prawdopodobne, aby były one skuteczne w przypadku niepowściągliwego krwawienia. Wewnątrznaczyniowa tamponada balonowa jest opcją minimalnie inwazyjną, która często jest skuteczna9 i daje możliwość użycia stentów pokrywanych w przypadku niepowodzenia.6

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autor(-rzy) nie ma(-ją) konfliktu interesów do ujawnienia.

How to Cite this Article

Askari R, Khouzam RN, Dishmon DA. Diagnostyka obrazowa: Gwałtownie powiększający się krwiak moszny: powikłanie dostępu udowego? Perm J 2017;21:16-111. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/16-111.

1. Marso SP, Amin AP, House JA, et al; National Cardiovascular Data Registry. Association between use of bleeding avoidance strategies and risk of periprocedural bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2010 Jun 2;303(21):2156-64. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2010.708.
2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2011 update: A report from the American Heart Association. Circulation 2011 Feb 1;123(4):e18-e209. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182009701.
3. Tavris DR, Wang Y, Jacobs S, et al. Bleeding and vascular complications at the femoral access site following percutaneous coronary intervention (PCI): An evaluation of hemostasis strategies. J Invasive Cardiol 2012 Jul;24(7):328-34.
4. Thomas AA, Hedgepeth R, Sarac TP, Vasavada SP. Massive scrotal hematoma following transfemoral cardiac catheterization. Can J Urol 2008 Apr;15(2):4020-3.
5. Borden TA, Rosen RT, Schwarz GR. Massive scrotal hematoma developing after transfemoral cardiac catheterization. Am Surg 1974 Mar;40(3):193-4.
6. Sambol EB, McKinsey JF. Local complications: Endovascular. In: Cronenwett JL, Johnston KW, editors. Rutherford’s vascular surgery. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014. p 704-22.
7. Coley BD, Roberts AC, Fellmeth BD, Valji K, Bookstein JJ, Hye RJ. Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms: Further experience with US-guided compression repair. Radiology 1995 Feb;194(2):307-11. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.194.2.7824703.
8. Vázquez V, Reus M, Piñero A, et al. Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms: Comparison of bovine and human thrombin sonogram-guided injection. AJR Am J Roentgenol 2005 May;184(5):1665-71. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.184.5.01841665.
9. Akkus NI, Beedupalli J, Varma J. Retroperitoneal hematoma: An unexpected complication during intervention on an occluded superficial femoral artery via a retrograde popliteal artery approach. Rev Port Cardiol 2013 Jul-Aug;32(7-8):623-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.repce.2013.10.005.