By Zoe E. Lawrence, MD
Peer Reviewed
Jest 7 rano, a stażysta robi obchód wykresu całodobowych parametrów życiowych. Pacjent w średnim wieku z cukrzycą, u którego stwierdzono NSTEMI, miał godzinę temu temperaturę 99,5°F. Stażysta przechodzi do następnego pacjenta, ponieważ temperatura 99,5°F jest wyższa niż normalna temperatura ciała, ale nie jest to gorączka, więc nie jest potrzebna żadna interwencja… a może jest? Na całym świecie i od tysięcy lat, laicy i lekarze zarówno rozpoznać korelację między gorączką i chorobą . Chociaż ogólne poczucie, że gorączka oznacza wzrost temperatury ciała jest wszechobecne, dokładna definicja gorączki jest ciągłą debatą, podobnie jak jej biologiczny cel. Słownik oferuje niejasną definicję gorączki po prostu odnoszącą się do wzrostu temperatury ciała powyżej normy, ale w praktyce medycznej temperatura 100,4°F lub wyższa jest ogólnie uważana za prawdziwą gorączkę.
Surowość, z jaką ta definicja jest utrzymywana, może zależeć od scenariusza klinicznego. CDC i WHO publicznie popierają tę definicję gorączki, jednak IDSA dodaje dodatkowy kwalifikator w przypadku neutropenii gorączkowej, definiując gorączkę jako temperaturę 100,4°F lub wyższą przez co najmniej jedną godzinę lub pojedynczą temperaturę 101°F lub wyższą. Różnica ta może wynikać z celu definicji – CDC i WHO dążą do identyfikacji osób z chorobą, które mogą być objęte krajową lub zagraniczną kwarantanną, podczas gdy IDSA kieruje się praktyką kliniczną w oddziałach intensywnej terapii. Co znamienne, wszystkie te trzy grupy opierają się na przyjętej wartości granicznej 100,4°F, chociaż dowody stojące za tą liczbą nie są prawie tak jednoznaczne, jak można by sądzić po powszechności tej definicji.
Powszechnie cytowana definicja gorączki jako temperatury ciała 100,4°F lub wyższej jest przypisywana pracy Carla Reinholda Augusta Wunderlicha z 1868 roku. Po przeanalizowaniu ponad miliona odczytów temperatury od 25 000 pacjentów, Wunderlich stwierdził, że średnia temperatura pachowa wynosiła 98,6°F. Stwierdził, że temperatura zdrowej osoby utrzymuje się w wąskim zakresie, rzadko odchylając się o więcej niż 0,9°F od wartości wyjściowej. Zidentyfikował również górną granicę zakresu normalnej temperatury u zdrowego człowieka jako 100,4°F, a zatem zdefiniował gorączkę jako każdą temperaturę powyżej tego progu. Jak Wunderlich zarejestrował i przeanalizował tę gigantyczną ilość danych w epoce przed komputerami i oprogramowaniem statystycznym, jest w najlepszym razie wątpliwe, ale ponad sto lat później jego definicja jest nadal w dużej mierze akceptowana.
W uznaniu faktu, że współczesne wytyczne dotyczące temperatury opierają się na tych starszych danych, Mackowiak i wsp. postanowili ocenić koncepcje opublikowane przez Wunderlicha. W badaniu 148 zdrowych pacjentów zebrali 700 zapisów temperatury i stwierdzili, że średnia wynosiła 98,2°F, mediana 98,2°F, a wartość średnia 98,1°F. Badanie to wykazało, że maksymalna temperatura w jamie ustnej u zdrowej osoby dorosłej wynosi 99,9°F i w związku z tym stwierdzono, że każda temperatura powyżej 99,9°F stanowi gorączkę. Używając tej definicji gorączki, ta sama grupa odkryła, że szczytowa temperatura podczas choroby klinicznej z Shigella była znacząco związana z całkowitą liczbą oznak i objawów infekcji. To odkrycie poddaje w wątpliwość znaczenie ustalenia solidnej wartości granicznej temperatury; ponieważ wyższe wartości oznaczają bardziej chorych pacjentów, gorączka jest skalą, a nie wartością binarną.
Small i Clements przeprowadzili retrospektywną analizę kohortową na oddziale ratunkowym i po przeanalizowaniu zapisów dla ponad 121 000 pacjentów stwierdzili, że początkowa temperatura wyższa niż 100,4°F przy zgłoszeniu się do oddziału ratunkowego miała >99% swoistość dla rozpoznania infekcji wśród dorosłych. Jednak zastosowanie progu 99,5°F zwiększyło czułość przewidywania infekcji bez znaczącego wpływu na swoistość. W związku z tym twierdzą oni, że definicja gorączki powinna być obniżona do 99,5°F. Jeszcze inne źródła twierdzą, że biorąc pod uwagę zmienność dowodów, każdy wzrost temperatury większy niż 1,8°F powyżej normalnej dziennej temperatury ciała stanowi gorączkę i że ten punkt odniesienia może się różnić w zależności od pacjenta i od rana do wieczora.
Jakby zamieszanie dotyczące definicji gorączki nie było wystarczające, istnieją wyjątki od tej i tak już mglistej definicji, a w niektórych populacjach zakażeni pacjenci mogą nie podnosić temperatury ciała. Na przykład, osoby starsze czasami mają stępioną lub opóźnioną reakcję gorączkową, a zainfekowani starsi pacjenci mogą nie mieć prawdziwej reakcji gorączkowej. Patofizjologia stojąca za tą zmianą w odpowiedzi gorączkowej z wiekiem nie została jeszcze dokładnie określona, jednak modele zwierzęce sugerują, że odpowiedzialna za to może być zmniejszona produkcja cytokin. Inne badania wykazują, że pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego również mają fizjologicznie stępioną odpowiedź na gorączkę z powodu dysfunkcji autonomicznej i paraliżu, co powoduje upośledzenie dreszczy, jednego z kluczowych mechanizmów podnoszenia temperatury ciała. W rezultacie temperatura nie wzrasta w takim samym stopniu, jak u osób zdrowych, a niższe temperatury mogą odpowiadać odpowiedzi gorączkowej u tych pacjentów.
Pacjenci z urazami rdzenia kręgowego nie są jedynymi pacjentami neurologicznymi z zaburzeniami odpowiedzi termoregulacyjnej. U pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym i innymi pierwotnymi urazami mózgu może wystąpić niewyjaśniona gorączka określana jako gorączka centralna. Uważa się, że gorączka ośrodkowa jest wtórna do zaburzeń prawidłowych szlaków termoregulacji i stanowi zupełnie inną postać gorączki. Dodatkowo, udar cieplny i hipertermia różnią się patofizjologicznie od gorączki. W tych stanach temperatura ciała jest podwyższona bez odpowiedniego sygnału ze szlaków termoregulacyjnych. W przeciwieństwie do tego, gorączka jest podwyższeniem temperatury ciała, które występuje w połączeniu z podwyższeniem punktu nastawczego w podwzgórzu.
Although być może jeden z najbardziej powszechnie akceptowanych faktów medycznych, definicja gorączki jest oparta na danych ponad jeden wiek stary, który nie został skutecznie odtworzony w nowoczesnej erze medycyny opartej na dowodach. Tak więc, następnym razem, gdy pacjent ma temperaturę 99,5°F, być może wszyscy powinniśmy myśleć bardziej krytycznie i badać inne markery systemowej odpowiedzi zapalnej, zanim uznamy tę temperaturę za normalny wariant. W końcu, co to jest gorączka?
Dr Zoe E. Lawrence jest lekarzem rezydentem w NYU Langone Health
Peer reviewed by Howard Leaf, MD, internal medicine, NYU Langone Health
Image courtesy of Wikimedia Commons
Reference
1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596
2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Fever: Friend or Foe? . Clinical Correlations. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (dostęp 12 Jan2019).
3 Fever | Definition of Fever by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (dostęp 31 grudnia 2018).
4 Definitions of Symptoms for Reportable Illnesses | Quarantine | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (dostęp 30 grudnia 2018 r.).
5 Nieformalne konsultacje WHO dotyczące postępowania w przypadku gorączki w warunkach peryferyjnej opieki zdrowotnej: globalny przegląd dowodów i praktyki. Published Online First: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (dostęp 30 Dec2018).
6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9
7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-80.
8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical thermometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.
9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. An analysis of the quantitative relationship between oral temperature and severity of illness in experimental shigellosis. J Infect Dis 1992;166:1181-4.
10 Small E, Clements CM. Defining fever: likelihood of infection diagnosis as a function of body temperature in the emergency department. Crit Care 2014;18:42.
11 Thompson HJ. Fever: a concept analysis (Gorączka: analiza pojęć). J Adv Nurs 2005;51:484-92.
12 Norman DC. Fever in the Elderly. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.
13 Norman DC. Cechy kliniczne zakażeń u starszych dorosłych. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005
14 Trbovich M, Li C, Lee S. Does the CDC definition of fever accurately predict inflammation and infection in persons with SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049
15 Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730
16 Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called 'fever’-a review. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002
17 Dinarello CA, Porat R. Fever. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.
.