Warfarine wordt via de mond ingenomen om vitamine K te remmen. Deze vitamine is essentieel voor een effectieve productie van de stollingsfactoren II, VII, IX, X en de antistollingseiwitten C&S. Warfarine wordt eenmaal daags toegediend. Het wordt gecontroleerd aan de hand van de protrombinetijd en de internationale genormaliseerde ratio (INR).

Warfarine is een geneesmiddel met een smalle therapeutische index (NTI). Wanneer de INR onder 2,0 daalt, neemt het risico op trombose toe en wanneer de INR boven 4,0 stijgt, neemt het risico op ernstige bloedingen toe.

Test uw kennis in een levensechte casussimulatie van patiënt J.B., die een operatie ter vervanging van zijn linkerheup moet ondergaan.

Therapeutische aanbevelingen voor warfarine

Duration of Action

Warfarine heeft 4-7 dagen nodig om zijn optimale effect te hebben. Grote laaddoses verkorten de tijd om een volledig therapeutisch effect te bereiken niet merkbaar, maar veroorzaken snelle dalingen van de proteïne C-spiegel, die paradoxale trombose kunnen veroorzaken in de eerste dagen van de warfarinetherapie. De volgende algemene aanbevelingen voor het gebruik van warfarine worden gedaan.

• Begin de therapie met de geschatte dagelijkse onderhoudsdosis (2-5 mg.).
• Oudere of verzwakte patiënten hebben vaak een lage dagelijkse dosis warfarine nodig (2-4 mg.).
• Patiënten raken in verwarring door wisselende dagelijkse doses (bijv. 7,5 en 5,0 mg).
• Significante veranderingen in INR kunnen gewoonlijk worden bereikt door kleine veranderingen in de dosis (15% of minder).
• 4-5 dagen zijn nodig na elke dosisverandering of elke nieuwe dieet- of geneesmiddelinteractie om de nieuwe antitrombotische steady state te bereiken.

Doseringsfrequentie

Dagelijks

Monitoring

Warfarine wordt gemonitord door de éénfase protrombinetijd. De protrombinetijden worden gerapporteerd in seconden, als een verhouding van de protrombinetijd in seconden tot de gemiddelde normale protrombinetijd van het laboratorium, en als de internationale genormaliseerde verhouding (INR). De INR is de meest betrouwbare manier om de protrombinetijd te controleren.

Enkele geneesmiddeleninteracties met warfarine

Let op: Interacties tussen geneesmiddelen en warfarine zijn niet altijd bekend of voorspelbaar. Herhaal de INR 5-7 dagen na het toevoegen, aftrekken of wijzigen van de dosis van een geneesmiddel bij een patiënt die warfarine krijgt.

Dieet en andere interacties met warfarine

Patiënten die warfarine gebruiken, moeten een dieet volgen dat constant vitamine K bevat.

• Verminder de inname van groene bladgroenten (spinazie, groente en broccoli), groene erwten, en oosterse groene thee.

Voorwaarden die de opname van vitamine K verstoren of de leverfunctie verstoren, zullen het effect van warfarine versterken.

• Verwacht een langere protrombinetijd bij patiënten met CHF, geelzucht, hepatitis, leverfalen, diarree, of uitgebreide kanker of bindweefselziekte.
• Verwacht een langere protrombinetijd wanneer patiënten die warfarine krijgen om een of andere reden in het ziekenhuis worden opgenomen.

Metabole veranderingen kunnen de protrombinetijd beïnvloeden.

• Verwacht een langere protrombinetijd bij patiënten met hyperthyreoïdie of hoge koorts.
• Verwacht een kortere protrombinetijd bij patiënten met hypothyreoïdie.

Initiëren van warfarinetherapie

Zijn er contra-indicaties?

1. zwangerschap
2. geschiedenis van door warfarine geïnduceerde purpura
3. actieve bloedingen

Heeft de patiënt instructies gekregen over interacties tussen geneesmiddelen en een dieet met constante inname van vitamine K?

Heeft de patiënt een basislijn PT, APTT en trombocytentelling?

* Moet worden overlapt gedurende 3-5 dagen met heparine in gevallen met actieve trombose

** Beginnende op dag 3, Pas de volgende doses aan zoals hieronder beschreven op basis van de INR. INR 3-4 maal bepalen in week 1; tweemaal in de tweede week; vervolgens wekelijks totdat de INR stabiel is; vervolgens maandelijks. Oudere of verzwakte patiënten hebben vaak een lage dagelijkse dosis warfarine nodig (2-3 mg).

Het begin van de therapie: Dose Adjustment

Stabiele Patiënten: Doseringsalgoritme om een INR van 2,0 – 3,0 te bereiken

Warfarinenatrium¹: Monitoring and Dosage Adjustment in Stable Anticoagulated Patients (gebaseerd op een startdosis van 4 mg/d)

¹ – Coumadin®, 1mg tablet

² – INR: International Normalized Ratio = (x/y)z , waarbij:

x = Protrombinetijd van monster (sec)

y = Gemiddelde normale protrombinetijd (sec)

z =

Evaluatie van atriale fibrillatie

Geen antistolling
(“Lone atrial fibrillator”)

Atriumfibrilleren op ECG (constant of intermitterend)
Geschiedenis en lichamelijk onderzoek (valvulair, ischemische of hypertensieve hartziekte aanwezig? Diabetes of thyrotoxicose aanwezig?)
Zorg voor oppervlakte-echocardiogram (valvulaire hartziekte, atriale of appendegeale trombus of LV disfunctie aanwezig?)
Valvulaire, ischemische, of hypertensieve hartziekte aanwezig; diabetes, eerdere beroerte of TIA aanwezig; of patiënt 65 jaar of ouder.		Trombose? Overweeg TEE		Geen hart-, of systemische aandoening gevonden en patiënt jonger dan 65 jaar.
Anticoaguleren met Warfarine tot INR van 2.0-3.0

Als antistolling met lage intensiteit gecontra-indiceerd is, kan aspirine van 325 mg per dag enig voordeel bieden, maar warfarine heeft in de meeste vergelijkingen met aspirine beter gepresteerd.

Test uw kennis in een real life case simulatie van patient J.B., die een operatie aan zijn linkerheup moet ondergaan.

Er komt binnenkort een nieuw mobiel handboek voor antitrombotische therapie. U kunt nu alle doseringsinformatie op uw mobiele apparaat bekijken. Neem contact met ons op voor meer informatie.