DISCUSSION

Vitamine C-tekort is een zeldzame ziekte in de Amerikaanse bevolking, met een puntprevalentie van 3,6% volgens de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), die vitamine C-spiegels heeft gemeten in een meertraps gestratificeerde steekproef van de Amerikaanse bevolking van 6 tot 150 jaar.1 Een zichtbaar vitamine C-tekort treedt op na 60-90 dagen een dieet te hebben gevolgd dat geheel arm is aan vitamine C.2,3 Hoewel schijnbare vitamine C-deficiëntie zeldzaam is, wordt aangenomen dat latente deficiëntie, vitamine C-deficiëntie zonder openlijke fysieke bevindingen, vaker voorkomt, maar vaak niet wordt gediagnosticeerd vanwege de vage symptomen en tekenen.4

Warfarine werkt door remming van vitamine K epoxide reductase, een essentieel enzym in het vitamine K-metabolisme.5 Patiënten die warfarine krijgen, moeten de inname van voedingsmiddelen die meer dan 60% van de Dagelijkse Waarde voor vitamine K bevatten, beperken. Zij krijgen een lijst van voedingsmiddelen die in deze categorie vallen om de INR binnen het gewenste bereik te houden. Dit is een vrij ingewikkeld advies. In 2011 wijzigde het National Institute of Health zijn voedingsadvies voor patiënten die warfarine innemen, om eenvoudigweg een consistente inname van vitamine K-rijke voedingsmiddelen in hun dieet te handhaven.6 Vóór de nieuwe aanbevelingen vermeden sommige patiënten vitamine K-houdende voedingsmiddelen volledig, wat hen blootstelde aan het risico van meerdere vitaminetekorten, gezien de gelijktijdige beperking van andere voedingsstoffen die aanwezig zijn in vitamine K-rijke voedingsmiddelen. Tabel 1 bevat een lijst van voedingsmiddelen met hun gehalte aan zowel vitamine C als vitamine K.7

Onze patiënte heeft verschillende andere risicofactoren voor vitamine C-deficiëntie, waaronder haar leeftijd, maligniteit en ijzertekort. De aanbevolen hoeveelheid vitamine C voor niet-rokende, niet-zwangere en niet-zogende vrouwen ouder dan 19 jaar is 75 mg.8

NHANES-gegevens uit 2007-2008 laten zien dat de gemiddelde inname van vitamine C onder Amerikaanse mannen ouder dan 20 jaar 91,3 mg is, terwijl de gemiddelde inname onder vrouwen ouder dan 20 jaar lager is, namelijk 77,9 mg, slechts 2,9 mg boven de aanbevolen hoeveelheid.9 Tienervrouwen hebben de laagste gemiddelde inname (73,8 mg), op de voet gevolgd door preadolescente vrouwen (75,4 mg) en vrouwen van in de zestig (75,6 mg). In een 10-jarig onderzoek bij een groep gezonde ouder wordende bejaarden in Italië steeg het vitamine C-tekort van 3% tot 6% bij mannen en van 2,3 tot 4,5% bij vrouwen. De auteurs concluderen dat ondanks een voldoende gezondheidsuiterlijk, een goede functionele status en een adequate calorie-inname, een aanzienlijk deel van de succesvol ouder wordende ouderen een tekort heeft aan verschillende essentiële vitamines, waaronder vitamine C. De auteurs bevelen nu multivitaminesuppletie aan, zelfs bij gezonde ouderen, ter bescherming tegen voedingstekorten.10

Lage plasmaconcentraties van vitamine C komen ook vaak voor bij mensen met kanker.11-14 Uit een onderzoek bij 50 vergevorderde kankerpatiënten in een hospice bleek dat 30% een vitamine C-tekort had, waarbij een correlatie werd gevonden met de inname van vitamine C via de voeding en markers van de ontstekingsreactie.13 Andere studies bevestigen het verband tussen lage plasma vitamine C-concentraties en verhoogde ontstekingsmarkers zoals C Reactive Protein (CRP).14 Vitamine C is een elektronendonor met een hoge concentratie in leukocyten, waar het reactieve zuurstofspecies wegvangt als reactie op infectieuze en ontstekingsinsulten.3 Vitamine C zou een ontstekingsremmend effect hebben, gezien de correlatie van een tekort aan vitamine C met een verhoging van ontstekingsmarkers, maar het precieze mechanisme is onduidelijk.15 Een andere studie van 57 kankerpatiënten met een adequate dagelijkse inname, maar lage serum vitamine C-spiegels, stelde een verhoogd gebruik van vitamine C voor, bijvoorbeeld om lipide peroxiden te neutraliseren, en een sekwestratie van vitamine C door tumorcellen als mogelijke oorzaken van het tekort.16 Hoewel de voorgeschiedenis van adenocarcinoom van de borst en papillaire schildklierkanker van onze patiënte als risicofactoren kunnen worden beschouwd, zijn haar kankers 8 jaar geleden met succes behandeld, en is het onwaarschijnlijk dat ze hebben bijgedragen aan haar huidige vitamine C-tekort.

De laatste risicofactor voor vitamine C-tekort bij onze patiënte is ijzertekort. Ze is gediagnosticeerd met ijzertekort anemie bevestigd door beenmergbiopsie. Haar gastro-intestinale onderzoek toonde slechts enkele goedaardige darmpoliepen, aambeien, en gastritis. De intestinale absorptie van vitamine C wordt gereguleerd door tenminste één specifieke dosis-afhankelijke, natrium-afhankelijke actieve transporter.3,8 Een recente bevinding is dat ijzer belangrijk is voor de absorptie van ascorbinezuur, omdat ijzer de expressie van natrium-afhankelijke vitamine C transporter 1 (SVCT1) in menselijke intestinale Caco-2 cellen verhoogt. IJzergebrek kan leiden tot een lagere expressie van SVCT1, en kan daarom een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van vitamine C-deficiëntie.17