Een van de fundamentele concepten van het gezichtsvermogen is dat het een aangeleerde vaardigheid is die zich in de loop van de tijd ontwikkelt. Bij de geboorte wordt bij baby’s routinematig een auditieve evoked potential-test gedaan, waarmee gehoorverlies doeltreffend kan worden opgespoord. Het gezichtsvermogen kan in deze periode worden getest, maar met een visuele evoked potential-test kunnen niet alle problemen met het gezichtsvermogen worden opgespoord. Het visuele systeem ondergaat ingrijpende ontwikkelingsveranderingen in de eerste levensjaren, vooral tijdens de baby- en peutertijd.
Daarom kan een vroege diagnose en behandeling van visuele problemen de motorische, cognitieve en sociale ontwikkeling verbeteren.1 Visusstoornissen zijn de vierde meest voorkomende handicap in de Verenigde Staten en de meest voorkomende handicap bij kinderen.2 Naar schatting 2% tot 5% van de kinderen in de voorschoolse leeftijd – bijna vier miljoen kinderen in de hele wereld – heeft een verminderd gezichtsvermogen.3
Een rapport van het National Eye Institute geeft aan dat slechtziendheid bij kinderen geassocieerd wordt met ontwikkelingsachterstand en de behoefte aan speciale onderwijs-, beroeps- en sociale voorzieningen tot op volwassen leeftijd.4 Van de 20 miljoen kinderen in Amerika onder de vijf jaar heeft slechts 14% een oogmeting gehad. Bijna 18 miljoen kinderen hebben dus geen oogmeting gehad voordat ze naar school gingen.5
Optometristen kunnen een proactieve benadering kiezen om deze alarmerende statistiek aan te pakken. Een van de nieuwste manieren om kinderen te onderzoeken is het InfantSEE-programma. InfantSEE wordt beheerd door de liefdadigheidsinstelling van de optometrie, de AOAFoundation, en is een programma waarbij optometristen oogonderzoeken verrichten bij baby’s tijdens hun eerste levensjaar – een kritieke periode waarin eventuele bevindingen proactief kunnen worden behandeld. Het programma is bedoeld voor baby’s tussen zes en twaalf maanden oud. Negen maanden is de ideale leeftijd om een zuigeling te onderzoeken. Met negen maanden is het kind gemakkelijk te onderzoeken, werkt het goed mee en heeft het ook belangrijke visuele ontwikkelingsmijlpalen bereikt.
Alle kinderen, en baby’s in het bijzonder, geven u een eindige hoeveelheid tijd om hen te onderzoeken voordat hun aandacht naar iets anders verschuift.Het probleem is dat u niet weet hoeveel tijd u hebt! Dus, de sleutel is om efficiënt door het onderzoek te gaan. Probeer ook zo snel mogelijk zoveel mogelijk informatie te verkrijgen. Hier zijn enkele tips die kunnen helpen wanneer u een zeer jonge patiënt in uw onderzoeksstoel aantreft.
Tijdstip en methoden zijn van belang
In het algemeen is het een goed idee om baby’s ’s morgens te onderzoeken. Het is zelfs een goed idee om uw babySEE en seniorpatiënten ’s ochtends te plannen, want dat is een goede combinatie voor de ontvangstruimte. Ouders moeten voor aankomst een vragenlijst invullen, online of via een document dat ze naar u kunnen terugsturen. Het doel is dat de ouders ontspannen zijn en zich concentreren op de baby, niet op het papierwerk, wanneer ze aankomen. En zorg ervoor dat de wachttijd voor de baby zo kort mogelijk is. Bij binnenkomst in de kamer moet u de algemene oog- en gezichtsstructuur, de stand van de ogen, de houding van het hoofdje en of de baby al dan niet oogcontact maakt, observeren. Baby’s kijken graag naar licht en gezichten, en zijn meestal niet angstig.
Het onderzoek berust sterk op objectieve metingen.Test de ogen van een baby eerst binoculair, om hetbinoculaire systeem zo min mogelijk te verstoren. Baby’s vinden gezichten fascinerend; vingerpoppetjes met tekenfilmfiguren of gezichten zijn bijzonder aantrekkelijke doelen. Bovendien hebben baby’s, net als de meeste jonge patiënten, een korte aandachtsspanne en houden ze van verandering. Een doelwit dat verlicht kan worden, blijft interessant als het eerst onverlicht en dan verlicht werd bekeken. Gebruik dit doelwit om achtervolgingen, convergentie nabijheidspunt, saccades en confrontatievelden te evalueren. Gebruik een 10 pd base-up prisma voor één oog om de fixatiestatus te evalueren en interoculaire scherpteverschillen af te leiden. De Keystone BasisBinoculaire Test is één methode om stereopsis te beoordelen. De test maakt gebruik van anaglyfen en heeft doelen die aantrekkelijk zijn voor kinderen.
Observeer of de baby zich al dan niet uitstrekt naar het doelwit dat zich voor het vlak van het papier bevindt. De ouder kan assisteren door de anaglyfische bril voor het gezicht van de baby te houden terwijl u het doel voorstelt. Stereopsis-tests die geen gepolariseerde of anaglyfische bril vereisen, zoals de Synthetic Optics Stereo Tower en de LangStereo Test, zijn beschikbaar, hoewel ze meestal het meest geschikt zijn voor iets oudere kinderen. De Hirschbergtest geeft een maat voor de uitlijning van de ogen in een paar seconden. Dim de lichten in de kamer (het variëren van de verlichting helpt ook om de aandacht te controleren); de baby zal naar de transilluminator kijken, en u kunt de oculaire uitlijning observeren terwijl u de Purkinje-reflexen bekijkt. Kwantificeer de mate van afwijking met behulp van de Krimsky methode: Voeg prisma toe tot de reflexen uitgelijnd lijken of gebruik de conversiefactor 1mm = 22pd.
Doe ook een snelle afdekkingstest terwijl de baby naar de transilluminator kijkt. Leg uw hand (de hand die niet de transilluminator vasthoudt) boven het hoofd van de baby en gebruik uw duim als occluder. De Brückner test is snel en gemakkelijk uit te voeren en geeft veel informatie. Hij kan amblyopie, strabismus, anisocoria, anisometropia, ammetropia, media opacities en meer opsporen. Voer deze test uit op 80cm tot 100cm in een zwak verlichte kamer. Schijn met een ophthalmoscooplamp over het gezicht van de baby zodat beide ogen tegelijk worden verlicht, en begin met een hoge pluslens in de ophthalmoscoop. Verlaag de plus tot de rode reflexen duidelijk zichtbaar zijn. Vergelijk de kleur, helderheid en symmetrie van de reflexen. Het oog dat strabismisch is, zal helderder lijken omdat u naar een niet-maculair deel van het netvlies kijkt – dit heeft minder maculair pigment en reflecteert daarom meer licht. Evenzo zal het oog met de grotere pupil (anisocoria) of met een hogere refractieve status helderder lijken. Een gemakkelijk geheugensteuntje voor dergelijke onderzoeken is “helderder is slecht”. Deze test duurt slechts een ogenblik, maar geeft veel informatie.
De voorkeursmethode voor retinoscopie bij zuigelingen is de Mohindramethode, die monoculair in het donker wordt uitgevoerd terwijl de baby naar de retinoscoop kijkt. Voor baby’s trekt u 0,75D af van uw bruto bevinding, en voor kinderen ouder dan twee jaar trekt u 1,25D af van uw retinoscopische bevinding – dit is het type niet-cycloplegische retinoscopie dat het meest correleert met cycloplegische retinoscopie. Gebruik uw hand om één oog af te sluiten terwijl u de testlens voor het andere oog van de baby houdt.
Hoe lang duurt een onderzoek bij baby’s?
Een zuigelingenonderzoek duurt minder lang dan een onderzoek bij volwassenen. Uw onderzoek is immers objectief; u vraagt de baby niet: “Wat is beter, één of twee?” In feite is het onderzoek van een baby veel gemakkelijker en sneller dan het onderzoek van een tweejarige. Zodra u het ingevulde papierwerk hebt bekeken en met uw onderzoek bent begonnen, duurt het niet meer dan 15 tot 20 minuten tot het inbrengen van de druppels.
Nadat u de druppels hebt toegediend, wachten ouder en baby in de onthaalruimte tot de druppels werken.Wanneer u de baby weer binnenbrengt, besteedt u nog eens vijf tot tien minuten aan het uitvoeren van een natte retinoscopie en indirecte oftalmoscopie.Het bespreken van de bevindingen met de ouder neemt nog eens een paar minuten in beslag.
Het meten van de gezichtsscherpte
Nu bent u eindelijk klaar om de gezichtsscherpte te beoordelen. Dit kunt u het beste doen door gebruik te maken van de neiging van baby’s om naar complexe patronen te kijken. Een geforceerde techniek van voorkeurskijken is het beste; de baby krijgt twee doelen tegelijk te zien, het ene blanco en het andere met een vierkant golfrooster (strepen). Presenteer de platen met de patronen naar de baby gericht, zonder dat u weet welke van de twee het patroon heeft, terwijl u de baby van achter de testplaat bekijkt. Na genoteerd te hebben in welke richting de baby gefixeerd is, kijk of de baby het patroon wil zien. Blijf doorgaan met fijnere en fijnere doelen totdat de baby stopt met reageren, en houd in gedachten dat soms de baby stopt met reageren omdat hij of zij verveeld is. In zulke gevallen, presenteer de testplaat verticaal om afwisseling te creëren en de interesse van de baby opnieuw te wekken.
Bedenk dat deze gezichtsscherptemeting niet de maximale gezichtsscherpte van de baby weergeeft; het meet slechts waar hij of zij die dag op reageerde. Het wordt echter wel de basislijn voor toekomstige tests. De volgende keer hoeft u niet met de grootste strepen te beginnen. In plaats daarvan, kun je je concentreren en vooruit gaan. Baseer uw scherpte meting op uw test afstand en de ruimte tussen de strepen. Deze test is een uitdaging voor de baby, dus wordt hij meestal aan het eind van het onderzoek uitgevoerd, voor het toedienen van ontsluitingsdruppels. Baby’s raken snel vermoeid bij deze test, dus wordt hij vaak bij het eerste bezoek binoculair uitgevoerd. Als u zich zorgen maakt over één oog, test dat dan eerst bij het vervolgbezoek.
Hoe aanmelden voor InfantSEE
Het nationale volksgezondheidsprogramma InfantSEE is opgezet door de American Optometric Association en Johnson & Johnson’s The Vision CareInstitute LLC, als reactie op een uitdaging van voormalig president JimmyCarter van de Verenigde Staten. Twee kleinkinderen van President Carter hadden amblyopie die pas ontdekt werd toen ze op school zaten. Hij beweerde dat als hij, een voormalig president van de Verenigde Staten, opgeleid en met toegang tot de beste zorg, niet op de hoogte was van het belang van vroegtijdige uitgebreide oogonderzoeken bij kinderen, de meeste anderen dat ook niet wisten! In 2002 daagde hij de AOA uit om iets aan dit probleem te doen. In juni 2005 werd InfantSEE geboren.
Dit is het geschenk van optometristen die lid zijn van de AOA: een optometrisch onderzoek voor elke baby in dit land tijdens hun eerste levensjaren. Het onderzoeken van baby’s is leuk, gemakkelijk en lonend. Sinds het begin van InfantSEE hebben bijna 8.000 optometristen zich ingeschreven voor dit volksgezondheidsprogramma. Het programma verandert niet alleen het leven van baby’s, maar het heeft ook levens gered! AOA-leden hebben de mogelijkheid om hun patiënten voor te lichten over het belang van levenslange gezichtszorg, en die zorg kan al beginnen vanaf de leeftijd van zes maanden.
AOA-lidmaatschap is een voorwaarde voor het verlenen van zorg. Als u al lid bent van de AOA, kunt u zich aanmelden op www.infantsee.org/enroll.xmlto. Als u geen lid bent, maar dat wel wilt worden, neem dan contact op met de optometrische vereniging van uw land om het proces in gang te zetten. Alle nieuwe zorgverleners ontvangen een welkomstpakket met daarin:
– Welkomstbrief van de voorzitter van de AOA.
– Akkoordverklaring voor deelname aan InfantSEE.
– Licentieovereenkomst handelsmerk InfantSEE.
– Levering van promotiemateriaal.
– Instructie-cd over hoe een InfantSEE-assessment moet worden uitgevoerd.
– FAQ’s voor het personeel.
– Handleiding voor aan de stoel.
– Levering van klinische evaluatieformulieren, formulieren voor anamnese van de patiënt en retouradres-etiketten.
Ontwikkelingsvolgsysteem
Dat is alles! U hebt alle essentiële gebieden beoordeeld: voorgeschiedenis, binoculariteit, refractiestatus, ooggezondheid en gezichtsscherpte. Nu moet u bepalen of de baby op de ontwikkelingssuperhighway zit of “off track” is. Als de baby risicofactoren vertoont die buiten de norm vallen, is zorgvuldige controle essentieel. Voor refractieve problemen, onthoud de 3×3 regel – de baby komt terug voor drie voortgangscontroles met drie maanden tussenpoos. Het is belangrijk om ruimte te laten voor emmetropisatie, de manier van Moeder Natuur om de meeste kinderen te helpen een normaal gezichtsvermogen te ontwikkelen. Na drie bezoeken, echter, als het kind nog steeds buiten de refractieve norm is, is het voorschrijven van corrigerende lenzen aangewezen.Het uitvoeren van oogonderzoeken bij zuigelingen geeft voldoende tijd om emmetropisatie te controleren en te bepalen of u moet ingrijpen. Hoewel nieuw onderzoek aangeeft dat neuroplasticiteit het hele leven doorgaat, bevordert vroegtijdig ingrijpen een goede visuele ontwikkeling, wat een grote invloed kan hebben op de motorische, sociale en cognitieve ontwikkeling.6 Om de ontwikkeling van stereopsis te maximaliseren, hoe eerder de visuele cortex wordt gestimuleerd via overeenkomstige retinale punten, hoe beter.7 Door de baby voor de leeftijd van één jaar te onderzoeken, kunt u ingrijpen wanneer de binoculariteit abnormaal is en de kans bieden om een goede stereopsis te ontwikkelen en amblyopie te voorkomen.Wat een prachtige kans die we hebben! Optometristen kunnen een kind helpen het best mogelijke visuele vermogen te ontwikkelen.8 Ik hoop dat u zult overwegen om u bij mij en de andere 8.000 AOA-leden aan te sluiten die zijn ingeschreven als InfantSEE-aanbieders.Deze baby’s hebben uw hulp nodig en u kunt echt een verschil maken in hun leven! Dr. Thau, een Fellow van de American Academy of Optometry en een Fellow van het College of Optometrists in Vision Development, is een universitair hoofddocent aan het SUNY State College of Optometry en een trustee van de American Optometric Association. Zij is een InfantSEE provider sinds de start van het programma in 2005.
1. Duckman RH. Visual Development, Diagnosis, and Treatment of the Pediatric Patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Maternal and Child HealthImprovements Project: Project Summary. 2001 Aug.
4. Verslag van de Task Force on Vision Impairment and ItsRehabilitation. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Praktische strategieën: terug naar school. Optometrie 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forenanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Visuele ontwikkeling, diagnose en behandeling van de pediatrische patiënt. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2nd ed.Available at: http://aoa.org/x4816.xml (geraadpleegd in september 2009).