Hier vindt u enkele grafieken die u kunnen helpen bij het identificeren en lokaliseren van acute STEMI op het ECG met 12 afleidingen.
Aaneensluitende afleidingen
Wat bedoelen we met aaneensluitende afleidingen?
Aaneensluitende afleidingen liggen anatomisch gezien naast elkaar. Ze bekijken hetzelfde algemene gebied van het hart (met name de linkerhartkamer).
Zo zijn bijvoorbeeld deze staten in het Middenwesten aaneengesloten, omdat ze allemaal aan elkaar grenzen en in dezelfde regio van het land liggen.
De inferieure afleidingen (II, III en aVF) bekijken de inferieure wand van de linkerhartkamer. Vergeet niet dat de inferieure afleidingen de linkerbenedenhoek van het ECG met 12 afleidingen vormen.
De septale afleidingen (V1 en V2) bekijken de septale wand van de linkerhartkamer. Zij worden vaak gegroepeerd met de anterieure afleidingen.
De anterieure afleidingen (V3 en V4) bekijken de anterieure wand van de linker hartkamer. Wanneer er ST-segment-elevatie is in de afleidingen V1-V4, zeggen we vaak gewoon “LAD-occlusie”.
De laterale afleidingen (I, aVL, V5 en V6) bekijken de laterale wand van de linkerventrikel. Afleidingen I en aVL worden vaak de hoge laterale afleidingen genoemd, omdat de positieve elektrode zich op de linkerschouder bevindt. Afleidingen V5 en V6 worden vaak de lage laterale afleidingen genoemd, omdat hun positieve elektroden zich op de laterale linkerborst bevinden.
Bovendien zijn twee precordiale afleidingen die naast elkaar liggen, contigu. Met andere woorden, V4 en V5 zijn aaneengesloten, ook al is V4 een anterieure afleiding en V5 een laterale afleiding. Dit is logisch als je bedenkt dat afleidingen V4 en V5 naast elkaar liggen op de borst van de patiënt.
Hoe zit het met ST-segment elevatie in afleiding aVR? Wijst dat niet op een linker coronaire occlusie? Het is niet zo eenvoudig! Ik bespreek het hier. Stephen Smith, M.D. geeft een geweldig overzicht hier.
Het is vermeldenswaard dat de standaard 12-afleidingen ECG relatief slecht de laterale wand van de linker ventrikel onderzoekt, en niet direct de achterste wand van de linker ventrikel onderzoekt.
Dat is de reden waarom we soms acute STEMI missen in de distributie van de circumflex slagader.
Rescue One EMS Prehospital Program © 1999 Centric Medical Communications
Denk er op deze manier over. Er zijn 3 belangrijke epicardiale kransslagaders, de rechter kransslagader (RCA), de linker anterior descending (LAD) en de circumflex (LCX).
Het spreekt voor zich dat ongeveer 33% van de gedocumenteerde acute STEMI’s zou moeten optreden in de distributie van elk van de 3 belangrijkste slagaders. Maar dat is niet wat we vinden! Ongeveer 40% van de STEMI’s wordt gedocumenteerd in de RCA, 40% in de LAD, en slechts 20% in de LCX!
Daarom is het belangrijk om te zoeken naar zogenaamde “elektrocardiografisch stille” hoog laterale STEMI en de rechter precordiale afleidingen (V1-V3) nauwkeurig te onderzoeken op reciproke veranderingen die kunnen wijzen op posterieure STEMI!
U kunt ook overwegen gemodificeerde afleidingen V7, V8 en V9 te gebruiken om de gevoeligheid te verhogen.
U kunt hier lezen over rechterventrikelinfarct.
Reciproke afleidingen
Wat bedoelen we als we zeggen dat een afleiding reciproke is?
Het betekent dat tijdens een acute STEMI, wanneer ST-segmentelevatie aanwezig is in afleidingen die naar het acute letsel wijzen, ST-segmentdepressie vaak aanwezig zal zijn in andere afleidingen.
Vele theorieën zijn naar voren gebracht om de reciproke veranderingen te helpen verklaren. Ik kan hier niet op al deze theorieën ingaan, maar neem dit diagram in overweging, dat is aangepast uit A Mechanism for ST Depression Associated with Contiguous Subendocardial Ischemia van Hopenfeld et al. J Cardiovasc Electrophys, 2004: 15(10), 1200—1206.
Computer modeling heeft aangetoond dat naarmate de ischemische zone zich uitbreidt van het endocardium naar het epicardium, er een relatief positief gebied boven de ischemische zone ontstaat, en een relatief negatief gebied aan de ischemische grenzen.
Dit computermodel helpt verklaren waarom reciproke veranderingen kunnen optreden voorafgaand aan ST-segment elevatie! Een naar beneden hellend ST-segment in afleiding aVL is vaak het eerste ECG-teken van acute inferieure STEMI!
Ofschoon het niet uitmaakt waarom reciproke veranderingen optreden, leert de klinische ervaring dat de belangrijkste reciproke veranderingen kunnen worden waargenomen tussen de hoge laterale afleidingen (I en aVL) en de inferieure afleidingen (II, III en aVF).
Zelfs zult u soms reciproke veranderingen in de anterieure afleidingen (V1, V2, V3 en V4) waarnemen. Deze veranderingen worden geassocieerd met letsel van de achterwand van de linker hartkamer.
Reciproke veranderingen hoeven niet altijd aanwezig te zijn (in feite zijn ze vaak afwezig bij LAD-occlusie), maar wanneer ze aanwezig zijn, is het een zeer sterk ondersteunend bewijs dat de patiënt een acute STEMI doormaakt.
Heeft u uitgebreide training nodig in 12-afleidingen ECG interpretatie?
Kijk eens naar onze video-gebaseerde 12-afleidingen ECG cursus bij ECG Medical Training!
Verder lezen
12-Lead ECG – Afleidingsdiagrammen
ST-Segment Morphology
Right Ventricular Infarction
Ischemie lokaliseert niet! Wat betekent dat?
Gids voor het begrijpen van ECG artefacten