Abstract

We troffen een patiënt aan met een voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik die zich presenteerde met koorts, malaise en misselijkheid en bij wie holle longlaesies werden aangetroffen. Onverwacht groeiden er op dag vijf grampositieve staafjes uit meerdere bloedkweken, die later werden geïdentificeerd als Mycobacterium fortuitum. De patiënt onderging een transesofageaal echocardiogram, dat aorta- en tricuspidalisklepvegetaties liet zien. Leverbiopsie toonde granulomateuze hepatitis. Interessant is dat het alkalische fosfatase niveau daalde na behandeling met antibiotica. Mycobacterium fortuitum is wereldwijd alomtegenwoordig en wordt aangetroffen in leidingwater en in de bodem. M. fortuitum wordt gewoonlijk beschouwd als een contaminant. Gedissemineerde infectie veroorzaakt door deze bacterie in een immunocompetente gastheer is uiterst zeldzaam. De meeste gedissemineerde infecties zijn gemeld bij immuundeficiënte patiënten. Bij immunocompetente mensen veroorzaakt M. fortuitum infectie bij de mens voornamelijk door directe inoculatie, waaronder gelokaliseerde posttraumatische en chirurgische wondinfecties, en katheter-gerelateerde sepsis. Onze patiënt, een HIV-negatieve intraveneuze drugsgebruiker, had Mycobacterium fortuitum sepsis geassocieerd met infectieuze endocarditis, septische longembolie, en granulomateuze hepatitis. Interessant is dat de patiënte toegaf af en toe kraanwater te gebruiken voor het mengen van heroïne als haar steriele water op was, wat volgens ons de waarschijnlijke bron van M. fortuitum was.

1. Inleiding

We troffen een patiënte aan met een voorgeschiedenis van intraveneus drugsgebruik (IDU) die zich presenteerde met koorts, malaise en misselijkheid en bij wie holle longlaesies werden aangetroffen. Onverwacht groeiden er op dag vijf van de bloedkweken grampositieve staafjes (GPR) uit, wat ons op een wervelend avontuur leidde naar de juiste diagnose en behandeling.

2. Casus

Een 49-jarige vrouw met actief intraveneus heroïnegebruik werd opgenomen met koorts, koude rillingen, nachtelijk zweten, malaise, misselijkheid en gewichtsverlies van 15 pond gedurende 2 maanden. Ongeveer een maand voor de opname had de patiënte een vies ruikend, drainerend huidabces in de linkerarm op de plaats van de heroïne-injectie, dat werd behandeld met een kuur trimethoprim/sulfamethoxazol die op de spoedeisende hulp was voorgeschreven. Hoewel het abces verdween, verergerden haar constitutionele symptomen. Ze meldde geen hoest, braken, diarree, buikpijn of dysurie en nam geen reguliere medicatie. Ze gebruikte dagelijks heroïne en rookte twintig pakjes per jaar. Ongeveer vijf jaar voor de opname had ze 9 maanden in de gevangenis gezeten.

Bij lichamelijk onderzoek was de patiënte cachectisch en ondervoed. Ze was wakker, alert, volledig georiënteerd en had geen acute nood. De temperatuur was 39,4°C, de bloeddruk 115/69, de hartslag 127, de ademfrequentie 20 en de zuurstofverzadiging 99% in omgevingslucht. Het gebied van de vorige injectieplaatsinfectie was genezen. Er waren meerdere sporen van naalden in de fossa cubitalis. Er was geen cervicale of axillaire lymfadenopathie, en de longen waren goed te ausculteren. Cardiovasculair onderzoek toonde een regelmatige tachycardie met normale S1 en S2. Er waren geen ruis of extra hartgeluiden. Het abdominale onderzoek was significant voor milde rechter-bovenkwadrant gevoeligheid bij diepe palpatie en een lever spanwijdte van 14 cm in de rechter midclaviculaire lijn.

Laboratorium toonde een leukocytose van 11.2, een duidelijk verhoogd serum alkalische fosfatase van 1210 eenheid/L (normaal 38-126) en gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 957 eenheid/L (normaal 12-43), evenals licht verhoogde AST 125 eenheid/L, ALT 55 eenheid/L, en totale bilirubine 1,5 mg/dL met directe bilirubine 0,9 mg/dl. Röntgenfoto’s van de borst toonden een knobbel in de linker onderlong. Intraveneuze contrast-verrijkte borst CT toonde een perifere 1,7 cm cavitaire knobbel in de linker onderste kwab en een perifere 3 cm massa-infiltraat in de rechter onderste kwab (figuur 1). Abdominale echografie toonde hepatomegalie zonder focale afwijking. De patiënt werd empirisch gestart met vancomycine voor verdenking van stafylokokken endocarditis en werd op respiratoire isolatie geplaatst voor mogelijke tuberculose. Omdat de patiënt geen sputum produceerde, werd een bronchoscopie uitgevoerd, en een AFB-uitstrijkje en bronchoalveolaire lavagecultuur waren negatief. Transthoracaal echocardiogram toonde een normale systolische functie zonder vegetatie. Hepatitis C serologie was positief, en HIV was negatief. De patiënte bleef koortsig en tachycardisch op dag 3, haar bloeddruk daalde tot 85/44, en piperacilline/tazobactam werd toegevoegd aan vancomycine, samen met intraveneuze vloeistofresuscitatie. Hoewel de bloedkweek aanvankelijk negatief was, werden na 5 dagen in meerdere kweken grampositieve staafjes gekweekt, die vertakkingen leken te hebben. Nocardia werd vermoed; daarom werd begonnen met trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMX) en werden vancomycine en piperacilline/tazobactam voortgezet. Vervolgens adviseerde het consult voor infectieziekten om over te schakelen van vancomycine op linezolid om een mogelijke gedissemineerde Nocardia-infectie adequaat te behandelen. Daarom werd de patiënt op linezolid, piperacilline/tazobactam, en TMP/SMX geplaatst. Nadat de antibioticakuur was gestart, werd de patiënt afebrile en normotensief en voelde zich veel beter. Op dag 14 werd de patiënte naar huis ontslagen met orale linezolid en TMP/SMX; zij hield zich echter niet aan haar vervolgafspraak en nam haar medicijnen niet in. Ze werd 14 dagen later opnieuw opgenomen met het terugkeren van alle eerdere symptomen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 1

Chest CT toont een perifere 1.7 cm cavitaire nodule in de linker onderkwab (a), en een perifeer 3 cm massa-achtig infiltraat in de rechter onderkwab (b).

Ongeveer 15 dagen na de eerste opname meldde het referentielab dat de grampositieve staafjes ook zuurvast waren en identificeerde ze als Mycobacterium fortuitum. Het organisme werd gekweekt in 6 aerobe flessen van een totaal van 15 bloedkweken verkregen tijdens de twee ziekenhuisopnames. Het was gevoelig voor linezolid, imipenem, ciprofloxacine, amikacine, doxycycline en sulfamethoxazol; en resistent tegen claritromycine, cefoxitine en tobramycine. Tijdens de tweede opname werd de patiënte intraveneus linezolid en ciprofloxacine gegeven, en oraal TMP/SMX met klinische verbetering. Ze onderging een transesofageaal echocardiogram, dat aorta- en tricuspidalisklepvegetaties toonde (figuur 2). Een leverbiopsie toonde granulomateuze hepatitis (figuur 3). Op de leverbiopsiecultuur konden geen organismen worden geïdentificeerd. Het serum alkalische fosfatase niveau daalde echter met antibiotische behandeling (figuur 4).

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

De patiënte voltooide een zes weken durende kuur van intraveneuze antibiotica en werd ontslagen op orale bactrim en ciprofloxacine met het doel de antibiotica gedurende 6-12 maanden voort te zetten. Ze werd geadviseerd over opties voor de behandeling van haar verslaving aan verdovende middelen.

3. Discussie

Mycobacterium fortuitum is wereldwijd alomtegenwoordig en wordt aangetroffen in leidingwater, bodem en stof. Hij behoort tot de snelgroeiende groep van de niet-tuberculeuze mycobacteriën en groeit in kweek binnen een week, snel in vergelijking met andere mycobacteriën . M. fortuitum wordt gewoonlijk beschouwd als een contaminant . Gedissemineerde infectie veroorzaakt door deze bacterie in een immunocompetente gastheer is uiterst zeldzaam. De meeste gedissemineerde infecties zijn gemeld bij immuundeficiënte patiënten. Bij immunocompetente mensen veroorzaakt M. fortuitum infectie bij de mens hoofdzakelijk door directe inoculatie, met inbegrip van gelokaliseerde posttraumatische en chirurgische wondinfecties, en katheter-gerelateerde sepsis. Zelden komen andere infecties voor zoals keratitis, endocarditis van de protheseklep, cervicale lymfadenitis, en longziekte. Onze patiënt, een HIV-negatieve intraveneuze drugsgebruiker, had Mycobacterium fortuitum sepsis geassocieerd met infectieuze endocarditis, septische longemboli, en granulomateuze hepatitis.

Onze patiënt raakte hoogstwaarschijnlijk besmet met M. fortuitum door intraveneus drugsgebruik, met bacteriëmie en endocarditis. Bij nader onderzoek bleek de patiënt te zijn ingeschreven in het naaldenruilprogramma, dat steriele naalden, water en bleekwater levert aan IDU in de stad Baltimore. Onze patiënte meldde dat ze zich nauwgezet aan de aseptische regels hield. Bijvoorbeeld, als ze geen steriele naalden meer had, maakte ze haar gebruikte naalden schoon met bleekwater. Soms gebruikte ze echter kraanwater om heroïne te mengen als het steriele water op was. Interessant is dat kraanwater een van de meest voorkomende bronnen van M. fortuitum is. Bovendien is de mycobacterie resistent tegen lage concentraties bleekwater. Daarom injecteerde onze patiënt waarschijnlijk selectief M. fortuitum, in plaats van de meer voorkomende Staphylococcus aureus, die zou zijn gedood door het bleekwater en die over het algemeen niet aanwezig is in leidingwater.

Endocarditis veroorzaakt door M. fortuitum is zeldzaam, met slechts 20 gevallen die tot op heden zijn gemeld. In de meeste van deze gevallen trad de infectie op bij prothesekleppen, zowel mechanische als biologische. Native valve endocarditis veroorzaakt door dit organisme is nog zeldzamer, met slechts 4 gevallen gemeld tot op heden (tabel 1). Onze zaak is de vierde case report van M. fortuitum granulomateuze hepatitis en de tweede case report van M. fortuitum dubbele natieve klep endocarditis . Bovendien is het het eerste geval van M. fortuitum natieve klep endocarditis en granulomateuze hepatitis-presenting in dezelfde patiënt.

M. fortuitum is een dunne, vertakkende, en grampositieve bacil. Nocardia is typisch het eerste organisme dat verdacht wordt wanneer vertakkende grampositieve bacillen worden geïdentificeerd, wat kan leiden tot een vertraging in de juiste therapie . Ziehl-Nielsen zuurvaste kleuring kan nuttig zijn om deze organismen te onderscheiden. Snel groeiende mycobacteriën worden echter gemakkelijker ontkleurd door zure alcohol, een eigenschap waardoor ze moeilijker te kleuren zijn dan de langzaam groeiende mycobacteriën. Als gevolg hiervan kan de zuurvaste kleuring variabel zijn.

Empirische behandeling voor ernstig gedissemineerd M. fortuitum omvat parenterale amikacine plus twee van de volgende geneesmiddelen: tobramycine, cefoxitine, en levofloxacine. Een alternatief is dat een combinatie van de drie laatstgenoemde geneesmiddelen wordt gebruikt. Vatbaarheidstests zijn zeer belangrijk bij de keuze van antibiotica vanwege de verschillen in gevoeligheid tussen de soorten snelgroeiende mycobacteriën. Bij ernstige ziekte moeten ten minste twee middelen waarvoor het M. fortuitum isolaat gevoelig is, worden gestart en gedurende 2-6 weken gecontinueerd totdat klinische verbetering optreedt, gevolgd door orale therapie met twee effectieve middelen gedurende 6-12 maanden .

4. Conclusie

Mycobacterium species moeten worden opgenomen in de differentiële diagnose van GPR bacteriëmie bij patiënten met een voorgeschiedenis van intraveneus druggebruik, evenals katheter- en dialyse-gerelateerde sepsis. AFB-kleuring kan nuttig zijn als vertakkende GPR’s worden geïdentificeerd in de aërobe flessen van de bloeduitstrijk. Granulomateuze hepatitis, die secundair aan mycobacteriële bacteriëmie zou kunnen ontstaan, presenteert zich met onevenredige verhoging van het serum alkalische fosfatase.

Erkenning

Er is geen sprake van potentiële belangenconflicten of financiering. Het artikel werd gepresenteerd tijdens de American College of Physicians Annual Meeting 2011 in San Diego, CA.